Chapter 13 Chapter 12 — 甲狀腺低下 + 妊娠期甲狀腺
📅 最後更新：2026-05-01（v0.1 — 葉雲凱 fellow camp Hypothyroidism + Pregnancy 整合）
對應 Williams 15e Ch 11 — Hypothyroidism and Thyroiditis
13.1 12.1 🎯 fellow camp 老師強調的考點
| 葉老師強調點 | 標籤 | 為什麼考 |
|---|---|---|
| RTHα vs RTHβ 鑑別表 | 筆試 | 各 receptor 表現不同組織 |
| TSH-secreting tumor vs RTHβ 鑑別三點 | 筆試 | |
| Bexarotene reduces TSH synthesis | 筆試 | central hypoT trigger |
| Selenocysteine 是 deiodinase 催化中心 | 筆試 | |
| 妊娠 TSH 參考值 ↓0.5 / 上限 | 筆試 | hCG 刺激 |
| 妊娠期 ATD：前 16 週 PTU | 筆試 | MMI 致畸胎 |
| MMI / PTU 致畸胎特徵 | 筆試 | Aplasia cutis vs 臉脖子囊腫 |
| Postpartum thyroiditis 5%：1/4 經典 / painless / TRAb 陰 | 筆試 | |
| Anti-TPO + 自發性流產 → LT4 25-50 μg | 筆試 | indications |
| 何時 LT4 治療（4 大情境） | 筆試 | |
| 懷孕前已治 LT4 → 加 40-50% | 筆試 | GA 4-6 週起、GA 16-20 週持平 |
13.2 12.2 📚 Hypothyroidism — Williams 15e
13.2.1 12.2.1 病因分類
| 分類 | 原因 |
|---|---|
| 1° (甲狀腺本身) | Hashimoto’s thyroiditis（最常見）/ Atrophic thyroiditis / Iodine deficiency / Iodine excess (Wolff-Chaikoff) / 手術 / RAI / 放療 / 先天 |
| 2° (腦垂體) | Pituitary tumor / Sheehan / lymphocytic hypophysitis |
| 3° (下視丘) | Hypothalamic tumor / radiation |
| 甲狀腺激素阻抗 (RTH) | RTHα / RTHβ |
| Drug-induced | Lithium, Amiodarone, Tyrosine kinase inhibitors, ICI（自身免疫） |
13.3 12.3 📚 Thyroid Hormone Resistance (RTH)
13.3.1 12.3.1 RTHβ — 最常見（占 RTH 99%）
Clinical manifestations：症狀家族成員間常不同
- TSH 高刺激甲狀腺生長 → goiter (the most common sign)
- Excess thyroid hormones 刺激 TRα → 心 / 骨：tachycardia / growth retardation / retarded skeletal maturation
- TRβ 不能 respond → 下視丘-垂體軸 + CNS：attention-deficit/hyperactivity disorder / deafness
13.3.2 12.3.2 RTHα — 罕見
- TRα 不能 respond → 心 / 骨 / GI / 血液：bradycardia / reduced bone age / short stature / femoral epiphyseal dysgenesis / patent cranial sutures / macrocephaly / constipation / normocytic anemia
13.4 12.4 📚 Selenium 與 Deiodinase
Selenocysteine 是 deiodinase 的催化中心 — 接受 iodide
- D1, D2, D3 都是 selenoprotein
- Selenium 缺乏 → 周邊 T4 → T3 conversion ↓ → 類似甲低
- Selenium 補充：autoimmune thyroiditis 症狀改善（葉老師標：台灣 selenium 充足區可不補）
13.5 12.5 📚 Bexarotene 致 Central Hypothyroidism
Bexarotene reduces TSH synthesis — 葉老師標
機轉：RXR agonist → 抑制 TRH 分泌 + 抑制 TSH 轉錄
用於皮膚 T cell lymphoma；治療中 ~50% 病人發生 central hypoT → 需 LT4 替代
13.6 12.6 📚 妊娠期甲狀腺（葉老師強調 — 搭配 2019 妊娠手冊）
13.6.1 12.6.1 妊娠 TFT 變化
GA 7-16 週 ：T4 ↑ 50%（每週 ↑5%）
TBG 由 estrogen 刺激升高（total T4 升）
hCG 刺激 TSH-R → TSH 暫時 ↓（5% 孕婦 GA 11 週 TSH <0.1）
GA 14-18 週：T4 通常自動恢復正常（可能低到測不到）13.6.2 12.6.2 妊娠 TSH 參考值
「各地區應制定當地 TSH 參考值（若無，可將非妊娠女性 TSH 參考值上限減 0.5、下限減 0.4）」
| 孕期 | 上限 |
|---|---|
| 1st trimester | 2.5（非懷孕上限 -0.5） |
| 2nd trimester | 3.0 |
| 3rd trimester | 3.5 |
13.6.3 12.6.3 Hyperemesis gravidarum (Transient Gestational Thyrotoxicosis)
與 Graves 鑑別（葉老師強調）：
| 區別 | Hyperemesis gravidarum | Graves disease |
|---|---|---|
| 病史 | 過去無甲狀腺病史 | 過去有甲狀腺病史 |
| 症狀 | 嘔吐 → self-limit | 多系統甲亢 |
| PE | 無 goiter / orbitopathy | Goiter + orbitopathy |
| TRAb | - | + |
| 治療 | 通常 self-limit 不用 ATD | ATD（PTU 前 16 週） |
13.6.4 12.6.4 ATD 在妊娠（葉老師強調！）
- 懷孕前三個月（前 16 週）用 PTU
- MMI 後改 PTU：減少 aplasia cutis 致畸風險
- 致畸胎特徵：
| 藥物 | 致畸胎表現 |
|---|---|
| Methimazole | Aplasia cutis / choanal/esophageal atresia / 腹壁缺損/臍膨出 / 眼睛 / 泌尿系統問題 / ASD/VSD 發展遲緩 |
| PTU | 臉脖子囊腫 / 耳前囊腫 / 男生泌尿系統異常輕微腎水腫 |
兩者發生率差不多 (2-3%)，但 MMI 較嚴重
13.6.4.1 ATD 停藥條件
- MMI <10 mg/d 或 PTU <200 mg/d 且 TFT 正常 Graves 孕婦 → 可考慮停藥（1-2 週 follow TFT；中末三個月可改 2-4 週 follow）
13.6.5 12.6.5 anti-TPO 與懷孕（葉老師標 4 大情境）
若有自發性流產病史，可考慮給 anti-TPO 陽性孕婦 LT4 25-50 μg/day 降低再次流產風險。
13.6.6 12.6.6 懷孕前已治 LT4
懷孕間 → 需增加 40-50% LT4
- GA 4-6 週即需要增加
- 持續增加到 GA 16-20 週後持平至生產
甲狀腺低下治療目標：TSH 在各孕期參考值的下 1/2 或 TSH < 2.5 mU/L
13.6.7 12.6.7 Postpartum Thyroiditis（葉老師強調）
| 特徵 | 內容 |
|---|---|
| 機轉 | Autoimmune disorder（產後 autoimmune rebound） |
| 發生率 | 5% |
| 臨床三型 | 1/4 典型 Hyper → Hypo → Normal；1/4 只有 hyper；1/2 只有 hypo |
| 表現 | Painless；甲亢症狀輕微；甲低症狀可能較明顯（尤其 anti-TPO+） |
| Thyrotoxicosis 時期 | 通常產後 2-6 個月 self-limited |
| TRAb | 通常陰性（與 Graves 鑑別） |
| 治療 | 通常不用 ATD；hyper 期 β-block；hypo 期 LT4 暫時 6-12 月 |
13.7 12.7 📘 Williams 15 update 新增點
- RTHα vs RTHβ 細項對照
- Bexarotene mechanism 詳細
- 2019 妊娠手冊 align：TSH 參考值 + ATD 切換
- anti-TPO + 流產 → LT4 25-50 μg
13.9 12.9 🔢 必背數字 / 公式 / 切點
| 項目 | 數值 |
|---|---|
| LT4 起始劑量 | 1.6 μg/kg/d（健康成人） |
| LT4 老人起始 | 12.5-25 μg/d |
| 目標 TSH 一般 | 0.5-2.5 |
| 目標 TSH 老人 | 4-6 (放寬) |
| 妊娠 TSH 上限 1st trimester | 2.5 |
| Postpartum thyroiditis 發生率 | 5% |
| Postpartum thyrotoxicosis 時期 | 產後 2-6 個月 |
| 懷孕前已治 LT4 → 增加 | 40-50% |
| LT4 增量起始 | GA 4-6 週 |
| LT4 持平 | GA 16-20 週 |
| 妊娠目標 TSH | < 2.5 mU/L |
| MMI/PTU 致畸胎發生率 | 2-3% |
13.10 12.10 🏥 Cases（口試 5 分鐘模板）
13.10.1 Case 1：35 歲女 計畫懷孕 + Hashimoto + 已穩定 LT4 100 μg/d
建議： 1. 受孕前 TSH < 2.5 2. GA 4-6 週起 LT4 加 40-50% → 每 4 週 follow TFT 3. GA 16-20 週後通常持平至生產 4. 產後減回 pre-pregnancy dose
13.11 12.11 ❓ MCQ
Q1. RTHβ 最常見的 sign？
- Tachycardia
- Goiter
- ADHD
- Bradycardia
答案：B
解析：RTHβ TSH ↑ 持續刺激甲狀腺 → goiter（最常見 sign）；其他臨床表現家族間常不同。
Q2. 區別 TSH-oma 與 RTHβ 的特徵？
- TSH-oma 缺家族史 + 家族 TFT 正常 + α-subunit ↑
- RTHβ α-subunit ↑
- TSH-oma 家族史 +
- RTHβ TSH 正常
答案：A
Q3. 妊娠期 ATD 用藥順序？
- 全程 MMI
- 前 16 週 PTU，之後改 MMI
- 全程 PTU
- 前 16 週 MMI，之後改 PTU
答案：B
解析：MMI 前 16 週致 aplasia cutis 風險 → 改用 PTU；GA >16 週改回 MMI（PTU 肝毒長期使用風險）。
Q4. 妊娠目標 TSH？
- <0.1
- <1.0
- <2.5
- <4.0
答案：C
解析：妊娠目標 TSH < 2.5 mU/L（或各孕期參考值下 1/2）。
Q5. 懷孕前已治 LT4 病人，懷孕後需要增加多少？
- 10-20%
- 20-30%
- 40-50%
- 60-70%
答案：C
解析：估 GA 4-6 週起 LT4 ↑40-50% → 持續加到 GA 16-20 週持平至生產。
Q6. Postpartum thyroiditis 何者錯誤？
- 發生率 5%
- Painless
- TRAb 通常陰
- 必須 ATD 治療
答案：D
解析：Postpartum thyroiditis 通常 self-limited，不用 ATD；hyper 期 β-block + hypo 期 LT4 暫時。
13.12 12.12 💎 Pearls + Cross-ref
13.12.1 Pearls
- RTHβ goiter 最常見 sign + TSH/T4 同時 ↑
- TSH-oma vs RTHβ：無家族史 + 家族 TFT 正常 + α-subunit ↑
- Selenocysteine = deiodinase 催化中心
- Bexarotene reduces TSH — central hypoT
- MMI 致 aplasia cutis；PTU 致臉脖子囊腫（兩者發生率類似）
- MMI < 10 mg/d 或 PTU < 200 mg/d + TFT 正常 → 可停藥
- ATD 對胎兒效果比母體強（targets 稍高一些）
- anti-TPO + 自發性流產 → LT4 25-50 μg
- 懷孕前已治 LT4 → +40-50% from GA 4-6 wk
- Postpartum thyroiditis 5% / painless / TRAb- — 與 Graves 必鑑別