Chapter 6 Chapter 5 — 數位糖尿病管理 + Monogenic DM

📅 最後更新：2026-05-01（v0.1 — 鄭安哲 fellow camp Ch 36 + Ch 37 整合）

對應 Williams 15e Ch 36 — Digitized Approaches + Ch 37 — Monogenic Diabetes

6.1 5.1 🎯 fellow camp 老師強調的考點

鄭老師強調點	標籤	為什麼考
CGM/AID Evidence ADA 2024 vs 2025	筆試	適用範圍擴大
干擾 CGM 物質 + glucose meter	筆試	acetaminophen / vit C 等
CGM trend arrow 處置（運動前 ↑1 mg/dL）	筆試考古	情境題
AID 臨床應用：basal/bolus 計算	筆試考古	CSII 換算題
MODY 14 種 + GCK 最常見 / HNF1A 第二	筆試	全美最常見 GCK；歐洲 HNF1A
MODY 2 (GCK) 不需用藥只飲食	筆試考古
MODY 3 (HNF1A) 對 SU 敏感	筆試	治療一線
MODY 7-14 (Williams 15 增列) 對 SU 沒反應須用 insulin	筆試	Rare forms
Neonatal DM：Permanent (KCNJ11 / ABCC8) / Transient	筆試
MODY + Pregnancy：胎兒未帶 GCK → insulin 治療	筆試	Williams 15 新增

6.2 5.2 📚 Williams 15e Ch 36 — Digitized Approaches

6.2.1 5.2.1 CGM / AID Evidence

指引	適用範圍
ADA 2024	主要 T1DM 與少數 T2DM（特定族群）
ADA 2025	擴及長期需 insulin 之 T2DM + 其他因胰島功能缺陷 → insulin 者；不論 DM 種類，只要安全 insulin 需求皆可考慮

6.2.2 5.2.2 CGM 與 AID 對結果的影響

	A1c	低血糖	TIR	證據強度
CGM	↓	↓	↑	T1DM 最強、T2DM 較弱、孕婦只在 T1DM 有好處
AID	↓	↓	↑	其他如 GDM、T2DM 證據較有限

6.2.3 5.2.3 干擾 CGM 與 Glucose Meter 的物質

6.2.3.1 干擾 Glucose Meter 準確度

Acetaminophen：早期 GDH-PQQ glucose meter 偽性高
Maltose / Galactose：GDH-PQQ method 偽性高（曾造成致命錯誤）
Hematocrit 異常（脫水/Anemia）
pH / 溫度極端

6.2.3.2 干擾 CGM 準確度（依 sensor 廠牌）

Acetaminophen (Dexcom G4-G5 sensor 干擾；G6/G7 已改良)
Vitamin C (Libre 老款干擾)
Salicylates / Mannitol / Sorbitol
Hypoxia / Severe dehydration

6.2.4 5.2.4 CGM 臨床應用 — Trend Arrow（鄭老師考古情境題）

情境：運動前 CGM 出現一個往上箭頭（上升 1 mg/dL），如何處理？

ADA / 國際 CGM 共識 trend arrow 處置：

Trend Arrow	變化速度	預測 30 min 後血糖	處置（運動前）
⬇⬇ (double down)	-3 mg/dL/min	-90	補 30g CHO + 暫停運動
⬇	-1~-2 mg/dL/min	-45	補 15-20g CHO
↘	-0.5~-1 mg/dL/min	-22	補 10g CHO
→ (穩定)	<0.5/min	±15	不需特別處置
↗	+0.5~1 mg/dL/min	+22	不需處置
↑ (single up)	+1~2 mg/dL/min	+45	依目前血糖判定；運動可進行
⬆⬆	+3 mg/dL/min	+90	校正 insulin

6.2.5 5.2.5 AID 臨床應用 — basal/bolus 計算（鄭老師考古臨床題）

6.2.5.1 Case：60 kg 女性 T1DM 2 年，BMI 24，原 basal-bolus 用 0.5 U/kg/d，A1c 10，換 CSII basal dose

Total daily dose (TDD) MDI = 0.5 × 60 = 30 U/d
換 CSII 通常先減 25%：30 × 0.75 = 22.5 U/d
Basal 50% / Bolus 50% = 11.25 U / 11.25 U
Basal rate = 11.25 / 24 ≈ 0.47 U/hr

6.2.5.2 Bolus 計算公式

Insulin-to-Carb ratio (ICR) = 500 / TDD = 500/30 ≈ 17g per 1U
Insulin sensitivity factor (ISF) = 1800 / TDD = 60 mg/dL per 1U
Bolus = (CHO ÷ ICR) + (BG - target)/ISF − IOB (insulin on board)

6.2.5.3 Case：午餐前 BG 200 mg/dL，60g CHO，目標 100，pump 顯示 IOB 1.4 U

Meal bolus    = 60/17 = 3.5 U
Correction    = (200-100)/60 = 1.7 U
總 bolus      = 3.5 + 1.7 - 1.4(IOB) = 3.8 U

6.2.6 5.2.6 CGM 圖判讀夜間低血糖 → AID 調整

夜間反覆 nadir <70 → 降低 23:00-04:00 basal rate 10-20%
若 fasting glucose 高 (Dawn phenomenon) → 升 04:00-07:00 basal rate

6.3 5.3 📚 Williams 15e Ch 37 — Monogenic Diabetes (MODY)

6.3.1 5.3.1 MODY 一般特徵

通常 <25 歲發病、AD 遺傳、抗體陰性、不肥胖、症狀相對輕微、無法明確歸類成 T1D 或 T2D 要考慮 MODY

6.3.2 5.3.2 MODY Epidemiology

占美國所有糖尿病病例的 1-5%
GCK 突變最常見，其次為 HNF1A
盛行率因國家不同：英美及歐洲（荷蘭/挪威/德國/波蘭）HNF1A-MODY 最多；但美國 Monogenic Diabetes Registry GCK-MODY 約為 HNF1A-MODY 的 2 倍

6.3.3 5.3.3 MODY 分型總表（前 6 型 + Williams 15 增列 7-14）

Type	Gene	機轉	治療 / 重點
MODY 1	HNF4A	β cell 轉錄因子	SU 敏感；嬰兒期 macrosomia
MODY 2	GCK	β cell glucose sensor	不需用藥，飲食控制（常考；mild fasting hyperglycemia）
MODY 3	HNF1A	β cell 轉錄因子	SU 敏感；常合併 hepatocellular adenomas
MODY 4	IPF1/PDX1	β cell 發育	罕見
MODY 5	HNF1B	β cell 發育	合併 renal cyst / 子宮畸形 → renal cyst and DM (RCAD)
MODY 6	NEUROD1	β cell 轉錄因子	罕見
MODY 7-14	KLF11, CEL, PAX4, INS, BLK, ABCC8, KCNJ11, APPL1	Williams 15 增列	對 SU 沒反應須用 insulin

鄭老師明確標註：MODY 2 (GCK) 不需用藥；MODY 3 (HNF1A) SU 敏感；MODY 7-14 對 SU 沒反應須 insulin

6.3.4 5.3.4 Neonatal Diabetes（新生兒糖尿病）

< 6 個月發病的 DM 通常為單基因，不是 T1DM

類型	常見基因
Permanent 1st	KCNJ11（Kir6.2 of KATP channel）
Permanent 2nd	ABCC8（SUR1 of KATP channel）
Transient 1st	6q24 imprinting (PLAGL1)

KCNJ11 / ABCC8 突變治療關鍵：改用高劑量 SU（取代 insulin）— 因為 KATP channel 對 SU 仍敏感

6.3.5 5.3.5 Monogenic DM and Pregnancy — Williams 15 新增

若胎兒未帶 GCK 突變，會將帶有 GCK 突變母體血糖視為偏高並增加胰島素分泌 → 巨嬰

因此建議使用胰島素治療母體高血糖，以預防巨嬰症的發生

若胎兒同樣帶 GCK → 不需治療（兩者血糖閾值都高）
通過產前基因檢測決定治療

6.4 5.4 📘 Williams 15 update 新增點

CGM/AID 適用 T2DM：ADA 2025 擴大適用
Antibody to insulin 列入 hypoglycemia 鑑別（→ Ch 7）
MODY 7-14：Williams 15 增列 rare forms
MODY + Pregnancy 治療策略：胎兒帶 / 不帶 GCK 不同處置
Neonatal DM 改 SU 治療：KCNJ11 / ABCC8 突變
Diabetic neuropathy 增列檢查：角膜顯微鏡、Sudoscan（→ Ch 6）

6.5 5.5 🇹🇼 台灣 active 指引臨床建議

6.5.1 DAROC CGM / CSII 共識

健保 CSII：T1DM + 反覆嚴重低血糖 / DKA / 妊娠
健保 CGM：T1DM 兒童 / 妊娠 T1DM；T2DM 目前自費
CGM 校正：因 sensor 不同（Dexcom G6/G7 免校正、Libre 2 免校正、Libre 1 需校正）

6.5.2 DAROC 2024 妊娠糖尿病衛教師認證

妊娠 T1DM：強烈建議 CGM（CONCEPTT trial：CGM 在妊娠 T1DM 顯著改善 neonatal outcome）

6.6 5.6 🔢 必背數字 / 公式 / 切點

項目	數值
MODY 占 DM	1-5%
MODY 最常見（美國 registry）	GCK
MODY 最常見（歐洲）	HNF1A
MDI → CSII 減少	-25%
ICR (Insulin-to-Carb)	500 / TDD g 每 1 U
ISF	1800 / TDD mg/dL per 1U
Trend arrow 雙下	-3 mg/dL/min
一般成人 TIR	>70%
老人 TIR	>50%

6.7 5.7 🏥 Cases（口試 5 分鐘模板）

6.7.1 Case 1：8 歲女童 fasting glucose 110 + A1c 6.5% + 父親有 mild fasting hyperglycemia

想到 MODY 2 (GCK)：兒童期 mild fasting hyperglycemia + AD 家族史 + 不胖

基因檢測：GCK mutation

治療：飲食控制即可，不需藥物

預後：很少進展 microvascular complication；妊娠期需評估胎兒是否同帶 GCK

6.7.2 Case 2：3 個月嬰兒 DKA，無 islet Ab

想到 Neonatal DM（< 6 個月發病通常為單基因）

基因檢測：先測 KCNJ11 + ABCC8

治療：若 KCNJ11/ABCC8 突變 → 改用高劑量口服 SU（glibenclamide 0.2-2 mg/kg/d），可停 insulin

6.8 5.8 ❓ MCQ

Q1. MODY 不需要用藥只需飲食控制的是？

MODY 1
MODY 2
MODY 3
MODY 5

答案：B — 鄭老師考古題！

解析：MODY 2 = GCK 突變 → β cell glucose sensor 閾值上升 → mild fasting hyperglycemia 但不會進展，飲食控制即可。

Q2. MODY 3 (HNF1A) 治療首選？

Metformin
SU
Insulin
DPP-4i

答案：B

解析：HNF1A 突變 β cell 對 SU 敏感（因 SUR1/Kir6.2 仍正常表達且 amplifying pathway 完好）。SU 為一線。

Q3. MODY + Pregnancy（GCK mutation）何者正確？

所有 GCK MODY 孕婦都不需治療
若胎兒未帶 GCK 突變應用 insulin 治療母體高血糖預防巨嬰
GCK MODY 應該用 metformin
應該用 SU

答案：B — Williams 15 新增！

解析：胎兒未帶 GCK → 把母體高血糖視為過高 → ↑insulin 分泌 → 巨嬰。胎兒同帶 GCK → 兩者閾值同 → 不需治療。

Q4. Neonatal DM (KCNJ11 mutation) 治療？

Insulin
高劑量口服 SU
Metformin
GLP-1 RA

答案：B

解析：KCNJ11 / ABCC8 編碼 KATP channel 蛋白；突變導致 channel 無法關閉、insulin 無法分泌。SU 仍能直接 close channel → 高劑量 SU 可恢復 insulin 分泌。

Q5. 60 kg 女性 T1DM，MDI 共 30 U/d，換 CSII 第一天 basal rate 設定？

0.6 U/hr
約 0.47 U/hr（22.5 U × 50% / 24 = 0.47）
1.0 U/hr
0.3 U/hr

答案：B

解析：MDI 30 U → CSII 通常先 -25% = 22.5 U/d；basal 50% = 11.25 U / 24 hr ≈ 0.47 U/hr。

Q6. 干擾 Dexcom G6 sensor 準確度的物質？

Vitamin C
Acetaminophen (G4-G5 干擾；G6/G7 改良)
Aspirin
Caffeine

答案：B（題幹給 G6/G7 已改良；早期 G4-G5 受干擾）

6.9 5.9 💎 Pearls + Cross-ref

6.9.1 Pearls

MODY < 25 歲 + AD + Ab- + 不肥 → 想到單基因
MODY 2 (GCK) 不用藥 + MODY 3 (HNF1A) SU + MODY 7-14 沒 SU 反應 → insulin
GCK = β cell glucose sensor（也是 Ch 1 提到的 sensor）
MODY + Pregnancy：胎兒未帶 GCK 用 insulin（Williams 15 新）
Neonatal DM (KCNJ11/ABCC8) 改 SU（記住與 T1DM 相反 — T1DM 用 insulin）
CGM trend arrow 雙下 = -3 mg/dL/min → 立即補 CHO + 停運動
MDI → CSII 減 25%；basal/bolus 50/50（一般起始）
ICR = 500 / TDD；ISF = 1800 / TDD
ADA 2025 CGM 擴及 T2DM（不再限 T1DM）

6.9.2 Cross-ref

Williams Bible 15e：Ch 36 Digitized Approaches、Ch 37 Monogenic Diabetes
台灣指引精華：Ch 7 DAROC CGM/CSII 共識、Ch 4 妊娠糖尿病
本書相關：Ch 1（GCK 是 β cell glucose sensor）、Ch 4（T1DM 為 CGM/CSII 主要對象）、Ch 7（低血糖鑑別含 MODY）