Chapter 19 Chapter 18 — MEN + NETs

📅 最後更新：2026-05-01（v0.1 — 葉雲凱 fellow camp MEN/NET 整合）

對應 Williams 15e Ch 42 (Endocrine Neoplasia Syndromes) + Ch 43 (Neuroendocrine Tumor and Disorders)

19.1 18.1 🎯 fellow camp 老師強調的考點

葉老師強調點	標籤	為什麼考
MEN1 11q13 (menin)	筆試	染色體
MEN2/3 RET 10q11.2	筆試
MEN1 三種診斷標準：clinical / familial / genetic	筆試
MEN1 screen timing	筆試	葉老師圖
MEN2 雖 multiple 但通常一邊較大	筆試
GEP-NETs 4 種完整 table	筆試
WHO 2022 NET classification	筆試	Ki-67 grade
NET <2 cm vs ≥2 cm 治療切點	筆試

19.2 18.2 📚 MEN1 (Multiple Endocrine Neoplasia Type 1)

19.2.1 18.2.1 基因 + 機轉

基因：MEN1 (chromosome 11q13)
編碼 menin (tumor suppressor)
AD 遺傳，但需 second hit (LOH) 才表現

19.2.2 18.2.2 三大主要腫瘤組成（3P）

Parathyroid       — Primary hyperparathyroidism (PHPT)（最常見，>90%）
Pancreas (GEP-NET) — Gastrinoma（最常見） / Insulinoma / VIPoma / Glucagonoma / NF-PNET
Pituitary         — Prolactinoma（最常見）/ NFPA / GH / ACTH

19.2.2.1 其他 MEN1 相關

Adrenal cortex 腺瘤 / 增生
Foregut carcinoid（thymic / bronchial / gastric）
脂肪瘤、皮膚 collagenoma、angiofibroma

19.2.3 18.2.3 診斷標準（葉老師強調 — 三選一）

類型	標準
Clinical	兩個以上跟 MEN-1 有關的腫瘤
Familial	一等親有 MEN-1 + 病人本身有一個跟 MEN-1 有關的腫瘤
Genetic	驗出有 MEN1 gene mutation

19.2.4 18.2.4 MEN1 Screen Timing（葉老師強調）

系統	開始年齡	內容
Parathyroid	8 歲	iCa, Ca, PTH（每年）
Pancreas (Gastrinoma)	20 歲	Gastrin（每年）
Pancreas (Insulinoma)	5 歲	Fasting glucose / insulin
Pancreas (其他 NET)	<10 歲	Pancreatic polypeptide / chromogranin A / glucagon
Pituitary	5 歲	Prolactin / IGF-1
影像	10 歲	MRI Pituitary + 腹部 (q3y)
Foregut carcinoid	15 歲	胸 CT (q1-2y)

19.2.5 18.2.5 治療

PHPT in MEN1：4-gland hyperplasia → subtotal parathyroidectomy (3.5 gland) + autotransplant
Gastrinoma：PPI / 手術（依大小 / 位置）
Insulinoma：手術切除
Pituitary：依 PitNET 類型治療

19.3 18.3 📚 MEN2 / MEN3

19.3.1 18.3.1 基因 + 染色體

基因：RET (proto-oncogene, chromosome 10q11.2)
AD 遺傳，gain-of-function mutation

19.3.2 18.3.2 MEN2A / 2B / 3（傳統 MEN3 = MEN2B）

MEN2 type	主要 RET codon	特徵
MEN2A (60-90%)	C634R (cys-rich)	MTC + Pheo + PHPT（不一定全有）
MEN2B (5%)	M918T (intracellular kinase)	MTC + Pheo + 馬凡氏體型 + 黏膜 neuroma + 腸道神經節 ganglioneuromatosis（最 aggressive）
FMTC	RET mutation	只有 MTC（無 Pheo / PHPT）

葉老師標：MEN 2 雖然可能 Multiple 但通常會有一邊比較大

19.3.3 18.3.3 治療

Prophylactic thyroidectomy：依 RET codon risk
- MEN2B (M918T)：1 歲前 (Highest risk)
- MEN2A C634：5 歲前
- 較 low risk codon：lab + US 監測
Pheo 篩：metanephrines（每年）
PHPT 篩：iCa, PTH（每年）
若 Pheo + MTC 同時 → 先處置 Pheo（避免術中 catecholamine surge）

19.4 18.4 📚 von Hippel-Lindau (VHL)

19.4.1 18.4.1 基因 + 染色體

基因：VHL (3p25)
AD 遺傳，tumor suppressor

19.4.2 18.4.2 表現

Hemangioblastoma：CNS / 視網膜
Renal cell carcinoma (clear cell)
Pheochromocytoma / Paraganglioma：Norepinephrine pattern
Pancreatic NET / cyst
Endolymphatic sac tumor

19.4.3 18.4.3 篩檢

早期 + 多系統終身追蹤

19.5 18.5 📚 GEP-NETs（葉老師大表）

19.5.1 18.5.1 整體 GEP-NET 流行病學

罕見（incidence ~7/100,000）
多在腸道 + 胰臟
多為 sporadic；MEN1 / VHL 為遺傳

19.5.2 18.5.2 葉老師 4 大 GEP-NET Table

GEP-NET	Peptides	Tumor location	Malignancy	Signs / Symptoms	Treatment
Insulinoma	Insulin	Body or tail of pancreas	大多良性	低血糖症狀	Surgery / 飲食 / Diazoxide / Somatostatin analogues
Gastrinoma (Zollinger-Ellison)	Gastrin	Duodenum + Pancreas	惡性居多	Peptic ulcer / Diarrhea	Surgery / PPI / H2 blocker
VIPoma	VIP	Tail of pancreas	惡性居多	Watery diarrhea + 脫水 + 低 K + 低胃酸 (WDHA)	Surgery / SST analogues / chemo / corticosteroids / indomethacin / metoclopramide / lithium carbonate
Glucagonoma	Glucagon	Tail of pancreas	惡性居多	Necrolytic migratory erythema + DM + DVT + depression + 體重 ↓	Surgery / OHA / Insulin / SST analogues / chemo

19.5.3 18.5.3 其他 GEP-NETs（葉老師補充）

類型	症狀
Somatostatinoma	DM + cholelithiasis + steatorrhea
Carcinoid	5-HT 分泌 → flushing / diarrhea / right heart valve disease
PPoma / NF-PNET	多無症狀

19.6 18.6 📚 NET WHO 2022 Classification

依 mitotic count + Ki-67:

GRADE 1 (well-differentiated)        Mitosis <2/HPF + Ki-67 <3%
GRADE 2 (well-differentiated)        Mitosis 2-20/HPF + Ki-67 3-20%
GRADE 3 (well-differentiated)        Mitosis >20/HPF + Ki-67 >20%
        — 與 NEC 區分（well-diff 形態）

NEC (poorly differentiated)
  - Small cell carcinoma                Mitosis >20/HPF + Ki-67 >20% (poorly diff)
  - Large cell NEC

MiNEN (mixed neuroendocrine-non-neuroendocrine neoplasm)  ≥30% 各 component

19.7 18.7 📚 GEP-NET 治療通則

19.7.1 18.7.1 NET <2 cm vs ≥2 cm 切點（葉老師標）

大小	治療方向
NF-PNET <2 cm	Active surveillance 可考慮（low metastatic risk）
≥2 cm 或有功能	Surgery ± SST analogues / Everolimus / Sunitinib / Chemotherapy

19.7.2 18.7.2 治療階梯

Local disease       Surgery (curative)
                          ↓
Functional / locally advanced     Somatostatin analogues (Octreotide / Lanreotide)
                          ↓
Progressive          Everolimus (mTOR) / Sunitinib (TKI)
                          ↓
PRRT (Lutetium-177 DOTATATE)   for metastatic + SSTR+
                          ↓
Chemotherapy          Capecitabine + Temozolomide / Streptozotocin + 5FU

19.7.3 18.7.3 PRRT — Williams 15 強調

Lutetium-177 DOTATATE (Lutathera)：metastatic + SSTR+ NET
4 doses q8w
副作用：renal / 骨髓抑制

19.7.4 18.7.4 Carcinoid Heart Disease

長期 5-HT → 右心 valve fibrosis (TR + PR)
治療：SST + 可能換瓣

19.7.5 18.7.5 Everolimus / Sunitinib

Everolimus (mTOR inhibitor)：pancreatic NET / lung NET / GI NET
Sunitinib (multi-TKI)：pancreatic NET

19.8 18.8 📚 Carney Complex（已於 Ch 14 提）

PRKAR1A 突變 Spotty pigmentation + 多 endocrine + 心 myxoma + Schwannoma

19.9 18.9 📚 Carney’s Triad ≠ Carney Complex（葉老師 emphasized）

類別	內容
Carney’s Triad	Gastric leiomyosarcoma + Pulmonary chondroma + Extra-adrenal paraganglioma
Carney Complex	Spotty pigmentation + endocrine + 心 myxoma + Schwannoma（PRKAR1A）

19.10 18.10 📘 Williams 15 update 新增點

WHO 2022 NET classification 整合 (Grade 1/2/3 well-diff + NEC poorly diff + MiNEN)
PRRT (Lutetium-177 DOTATATE) 為 metastatic NET 標準
Everolimus / Sunitinib for pancreatic NET 段擴充
NF-PNET <2 cm active surveillance
MEN1 screen timing 整理

19.11 18.11 🇹🇼 台灣 active 指引臨床建議

19.11.1 CSEM 副甲狀腺新知 / 腦垂體專刊 / 腎上腺新知

MEN 共病管理

19.11.2 ENETS / NANETS / ESMO 2020 NET Guidelines

國際 NET 治療階梯 + 台灣 align

19.11.3 健保

Octreotide LAR / Lanreotide：健保（NET）
Everolimus：健保（progressive pNET）
Sunitinib：健保（pNET）
Lutetium-177 DOTATATE：自費 / 健保部分（依 indication）

19.12 18.12 🔢 必背數字 / 公式 / 切點

項目	數值
MEN1 chromosome	11q13 (menin)
MEN2 chromosome	10q11.2 (RET)
MEN2A C634 prophylactic 手術	<5 歲
MEN2B M918T prophylactic 手術	<1 歲
MEN1 PHPT screening 起始年齡	8 歲
MEN1 PitNET screening	5 歲
NF-PNET active surveillance	<2 cm
NET WHO Grade 1	Ki-67 <3%
NET WHO Grade 2	Ki-67 3-20%
NET WHO Grade 3	Ki-67 >20%
Carcinoid heart	Right valve (TR + PR)

19.13 18.13 🏥 Cases（口試 5 分鐘模板）

19.13.1 Case 1：30 歲女 PHPT 術後 + 哥哥 prolactinoma + 父親糖尿病不明

想到 MEN1：clinical 標準（≥2 MEN1 腫瘤）+ familial（一等親 MEN1）

基因檢測：MEN1 mutation

篩檢家族： - PHPT 8 歲起每年 iCa / Ca / PTH - PitNET 5 歲起 PRL / IGF-1 - Pancreas NET 5 歲起 fasting glucose; 20 歲起 gastrin - 影像 10 歲起 q3y MRI 腹部 + Pituitary

19.13.2 Case 2：5 歲男童 RET M918T mutation + MTC 家族史

MEN2B（最 aggressive）

行動：1 歲前 prophylactic thyroidectomy + 中央 LN dissection

長期：每年 metanephrines（Pheo）+ iCa / PTH（PHPT）+ calcitonin

19.13.3 Case 3：50 歲男慢性腹瀉 + 體重 ↓ + 皮膚紅疹（移行性壞死）

想到 Glucagonoma（pancreas tail；惡性居多）

檢查：Glucagon ↑ + 影像 + DOTATATE PET

治療：手術 ± Octreotide LAR + 化療

若小 + 局限：Surgery curative；若 metastatic：PRRT

19.14 18.14 ❓ MCQ

Q1. MEN1 三聯症？

MTC + Pheo + PHPT
Parathyroid + Pancreas (NET) + Pituitary
Adrenal + Thyroid + Bone
Liver + Pancreas + Lung

答案：B — 3P 規則

解析：MEN1 = Parathyroid (PHPT) + Pancreas (Gastrinoma 最常見) + Pituitary (Prolactinoma 最常見)。MTC + Pheo + PHPT 是 MEN2A。

Q2. Glucagonoma 經典皮膚表現？

Cafe-au-lait
Necrolytic migratory erythema
Acanthosis nigricans
Erythema nodosum

答案：B

解析：Glucagonoma → 4D triad: DM, DVT, Depression, Dermatitis (necrolytic migratory erythema)。葉老師標 4D + 體重 ↓ + 腹瀉。

Q3. Insulinoma 多在 pancreas 哪個部位？

Head
Body or tail (均勻分布)
只在 head
多在 duodenum

答案：B — 葉老師原表

解析：Insulinoma 在 pancreas body or tail（與 gastrinoma 多在 duodenum 不同）。

Q4. MEN2B (M918T) 預防性甲狀腺切除時機？

5 歲前
1 歲前
10 歲前
不需要

答案：B

解析：MEN2B 為最 aggressive，建議 1 歲前 prophylactic thyroidectomy。MEN2A C634 為 5 歲前。

Q5. WHO 2022 NET Grade 2 的 Ki-67 範圍？

<1%
<3%
3-20%
20%

答案：C

解析：Grade 1 <3% / Grade 2 3-20% / Grade 3 >20% (well-diff)。Poorly-diff = NEC（>20%）獨立分類。

Q6. Pheo + MTC 同時，何者先處置？

先 MTC
先 Pheo
同時
都不能

答案：B

解析：必先 Pheo（術前 α-block + β-block + 手術），避免 MTC 手術時 catecholamine surge。

19.15 18.15 💎 Pearls + Cross-ref

19.15.1 Pearls

MEN1 = 3P (Parathyroid + Pancreas + Pituitary), 11q13 menin
MEN2 = MTC + Pheo + PHPT, RET 10q11.2
MEN2B = M918T = 最 aggressive = 1 歲前手術
GEP-NETs 4 大：Insulinoma (body/tail, 良性) / Gastrinoma (duodenum + pancreas, 惡性, ZE) / VIPoma (tail, watery diarrhea) / Glucagonoma (tail, NME + DM + DVT)
NF-PNET <2 cm 可 active surveillance
WHO 2022 NET：Grade 1/2/3 well-diff vs NEC poorly diff
PRRT (Lutetium-177 DOTATATE) 為 metastatic NET + SSTR+ 標準
Pheo + MTC 同時 → 先 Pheo
Carney’s triad（gastric LMS + lung chondroma + extra-adrenal PGL）≠ Carney complex（PRKAR1A）
Carcinoid heart = right valve（TR + PR）

19.15.2 Cross-ref

Williams Bible 15e：Ch 42 + Ch 43
本書相關：Ch 7 Insulinoma / 低血糖、Ch 13 MTC、Ch 14 Pituitary、Ch 15 Cushing’s disease、Ch 16 Pheo、Ch 17 PHPT、Ch 19（性腺與 Carney complex）

Chapter 19 Chapter 18 — MEN + NETs

19.1 18.1 🎯 fellow camp 老師強調的考點

19.2 18.2 📚 MEN1 (Multiple Endocrine Neoplasia Type 1)

19.2.1 18.2.1 基因 + 機轉

19.2.2 18.2.2 三大主要腫瘤組成（3P）

19.2.2.1 其他 MEN1 相關

19.2.3 18.2.3 診斷標準（葉老師強調 — 三選一）

19.2.4 18.2.4 MEN1 Screen Timing（葉老師強調）

19.2.5 18.2.5 治療

19.3 18.3 📚 MEN2 / MEN3

19.3.1 18.3.1 基因 + 染色體

19.3.2 18.3.2 MEN2A / 2B / 3（傳統 MEN3 = MEN2B）

19.3.3 18.3.3 治療

19.4 18.4 📚 von Hippel-Lindau (VHL)

19.4.1 18.4.1 基因 + 染色體

19.4.2 18.4.2 表現

19.4.3 18.4.3 篩檢

19.5 18.5 📚 GEP-NETs（葉老師大表）

19.5.1 18.5.1 整體 GEP-NET 流行病學

19.5.2 18.5.2 葉老師 4 大 GEP-NET Table

19.5.3 18.5.3 其他 GEP-NETs（葉老師補充）

19.6 18.6 📚 NET WHO 2022 Classification

19.7 18.7 📚 GEP-NET 治療通則

19.7.1 18.7.1 NET <2 cm vs ≥2 cm 切點（葉老師標）

19.7.2 18.7.2 治療階梯

19.7.3 18.7.3 PRRT — Williams 15 強調

19.7.4 18.7.4 Carcinoid Heart Disease

19.7.5 18.7.5 Everolimus / Sunitinib

19.8 18.8 📚 Carney Complex（已於 Ch 14 提）

19.9 18.9 📚 Carney’s Triad ≠ Carney Complex（葉老師 emphasized）

19.10 18.10 📘 Williams 15 update 新增點

19.11 18.11 🇹🇼 台灣 active 指引臨床建議

19.11.1 CSEM 副甲狀腺新知 / 腦垂體專刊 / 腎上腺新知

19.11.2 ENETS / NANETS / ESMO 2020 NET Guidelines

19.11.3 健保

19.12 18.12 🔢 必背數字 / 公式 / 切點

19.13 18.13 🏥 Cases（口試 5 分鐘模板）

19.13.1 Case 1：30 歲女 PHPT 術後 + 哥哥 prolactinoma + 父親糖尿病不明

19.13.2 Case 2：5 歲男童 RET M918T mutation + MTC 家族史

19.13.3 Case 3：50 歲男 慢性腹瀉 + 體重 ↓ + 皮膚紅疹（移行性壞死）

19.14 18.14 ❓ MCQ

19.15 18.15 💎 Pearls + Cross-ref

19.15.1 Pearls

19.15.2 Cross-ref

19.13.3 Case 3：50 歲男慢性腹瀉 + 體重 ↓ + 皮膚紅疹（移行性壞死）