Chapter 14 Chapter 13 — 甲狀腺結節 + 甲狀腺癌 + 介入治療
📅 最後更新：2026-05-01（v0.1 — 葉雲凱 fellow camp Thyroid Nodule + Cancer 整合）
對應 Williams 15e Ch 12 — Nontoxic Diffuse Goiter, Nodular Thyroid Disorders, and Thyroid Malignancies
14.1 13.1 🎯 fellow camp 老師強調的考點
| 葉老師強調點 | 標籤 | 為什麼考 |
|---|---|---|
| FNA cutoff 0.5/1.0/1.5/2.0 cm 對應 sonographic pattern | 筆試 | 大表必背 |
| DTC TNM 分期 | 筆試 | AJCC 8th |
| DTC 風險分層 + RAI 適應症 | 筆試 | low/intermediate/high |
| TKI 副作用：Lenvatinib HTN / Sorafenib hand-foot | 筆試 考古 | |
| MTC + Calcitonin + RET / MEN2 | 筆試 | |
| ATC 治療 | 筆試 | NEJM 2022 / ESMO 2019 |
| 介入治療 RFA / MWA / EA 適應症 | 筆試 | 搭配 2023 介入手冊 |
| MTC + ATC stage | 筆試 | 與 DTC 不同 |
14.2 13.2 📚 Thyroid Nodule — Williams 15e
14.2.2 13.2.2 評估流程
US assessment (TI-RADS / ATA pattern) → FNA cutoff
↓
FNA Cytology (Bethesda)
↓
├─ I non-diagnostic → repeat US-guided FNA
├─ II benign → US follow
├─ III AUS/FLUS → repeat FNA / molecular / lobectomy
├─ IV FN → lobectomy / molecular
├─ V suspicious → lobectomy or total thyroidectomy
└─ VI malignant → total thyroidectomy ± LN14.3 13.3 📚 Thyroid Cancer — 4 大類
14.3.1 13.3.1 Differentiated Thyroid Cancer (DTC)
14.3.1.1 Papillary Thyroid Carcinoma (PTC) — 80-85%
- 來源：濾泡細胞
- 分子：BRAF V600E (40-60%) / RAS / RET/PTC
- 病理：psammoma bodies / nuclear pseudo-inclusion / groove
- 轉移：淋巴轉移為主
14.3.2 13.3.2 Medullary Thyroid Carcinoma (MTC) — 1-2%
- 來源：C cell (parafollicular) → calcitonin 分泌
- 分子：RET 突變
- 25% 為 hereditary（MEN2A / MEN2B / FMTC）→ 必查 RET
- 病理：amyloid in stroma + calcitonin stain +
- 不吸 RAI（C cell 沒有 NIS）
- Marker：Calcitonin + CEA
14.4 13.4 📚 DTC TNM 分期（AJCC 8th edition, 2018）
14.5 13.5 📚 Differentiated Thyroid Cancer — 治療
14.5.1 13.5.1 Surgery
- <1 cm + cytology benign + low suspicion → 觀察（active surveillance）
- 1-4 cm：lobectomy 或 total thyroidectomy（依 risk）
- >4 cm 或 extrathyroidal 或 N1 或 M1 → total thyroidectomy + LN dissection
14.5.2 13.5.2 RAI Therapy
- Adjuvant（術後 4-6 週）：依 ATA risk
- TSH 刺激：rhTSH (Thyrogen) 注射 OR LT4 暫停 4-6 週
- 治療前 low-iodine diet 1-2 週
14.6 13.6 📚 MTC 治療
14.7 13.7 📚 ATC 治療
14.7.1 13.7.1 ATC 治療層次（葉老師標）
1. 評估 RAI 殘餘 / Brain MRI / ICU consult
2. 早期氣管切開評估（避免 stridor 急救）
3. 檢測 BRAF V600E
├─ +：Dabrafenib + Trametinib（NEJM 2022 突破）
└─ -：Lenvatinib ± Pembrolizumab / 全身化療
4. EBRT (external beam radiation)
5. Surgery：debulking 若 resectable
6. 緩和照護：mean survival 6-12 個月2021 ATA Anaplastic Thyroid Cancer Guideline 為治療依據
14.8 13.8 📚 Thyroid 介入治療（搭配 2023 CSEM 甲狀腺介入治療新知）
14.8.1 13.8.1 RFA (Radiofrequency Ablation)
適應症：
- 良性結節 + 影響外觀 / 壓迫症狀
- AFTN (autonomously functioning thyroid nodule) 不適合手術 / RAI
- 部分 PTMC (Papillary thyroid microcarcinoma) — Active surveillance 候選 / 拒手術
禁忌：未確診結節 / 惡性懷疑 / 妊娠
14.9 13.9 📘 Williams 15 update 新增點
- AJCC 8th TNM 分期（與 7th 大幅不同 — <55 歲 M1 仍只是 stage II）
- TKI for RAI-refractory DTC：Lenvatinib / Sorafenib + 副作用
- RET-specific TKI for MTC：Selpercatinib / Pralsetinib
- BRAF V600E + ATC 治療：Dabrafenib + Trametinib（NEJM 2022）
- 介入治療 RFA / MWA / EA 段擴充
- Active surveillance for low-risk PTMC
14.11 13.11 🔢 必背數字 / 公式 / 切點
| 項目 | 數值 |
|---|---|
| Thyroid nodule US 盛行率 | 40-50% |
| Nodule 惡性比例 | 5-15% |
| FNA cutoff high | ≥1 cm |
| FNA cutoff low | ≥1.5 cm |
| FNA cutoff very low | ≥2 cm |
| < 55 歲 DTC + M1 | Stage II（不是 IV！） |
| ATA Low risk RAI | 可不打 |
| ATA High risk RAI | 100-200 mCi |
| TSH target Low risk | 0.5-2.0 |
| TSH target High risk | <0.1 |
| ATC mean survival | 6-12 個月 |
| MTC marker | Calcitonin + CEA |
14.12 13.12 🏥 Cases（口試 5 分鐘模板）
14.12.1 Case 1：50 歲女 PTC 2 cm + N1a 2 顆 + 完整切除
AJCC 8th 分期：T1b N1a M0 → ≥55 歲屬 Stage II；<55 歲屬 Stage I
ATA risk：Intermediate（N1）→ RAI 30-100 mCi
TSH target：0.1-0.5
追蹤：3-6 個月 Tg + anti-Tg + neck US；12 個月 dynamic risk re-stratification
14.13 13.13 ❓ MCQ
Q1. 一個 1.2 cm + ATA high suspicion 結節，是否需 FNA？
- 觀察 6 個月
- FNA
- Repeat US 3 個月
- Lobectomy
答案：B
解析：High suspicion + ≥1 cm → FNA。
Q2. 50 歲 DTC + 多處肺轉移，AJCC 8th stage？
- Stage I
- Stage II
- Stage III
- Stage IV
答案：B
解析：< 55 歲 DTC + M1 = Stage II。AJCC 8th 重新校準年齡 cutoff。
Q3. Lenvatinib 主要的特異副作用？
- Hand-foot syndrome
- Hypertension
- Pulmonary fibrosis
- QT prolongation
答案：B
解析：Lenvatinib HTN（VEGFR 抑制）；Sorafenib hand-foot；Cabozantinib HTN + diarrhea。
Q4. 純囊性甲狀腺結節介入治療首選？
- RFA
- MWA
- EA (Ethanol ablation)
- Surgery
答案：C
解析：EA 適合 predominantly cystic nodules（>50% cystic）。RFA / MWA 適合實心 / 混合。
Q5. ATC + BRAF V600E + 治療？
- Lenvatinib
- Dabrafenib + Trametinib
- Vandetanib
- RAI
答案：B
解析：BRAF V600E + ATC → Dabrafenib (BRAFi) + Trametinib (MEKi) — NEJM 2022 突破。RAI 不適用 ATC。
Q6. MTC 必查的共病？
- MEN1
- MEN2A / MEN2B（Pheo + PHPT）
- APS-1
- Carney complex
答案：B
解析：MTC 25% 為 hereditary（MEN2A / MEN2B / FMTC）→ 必查 RET + Pheo + PHPT。
14.14 13.14 💎 Pearls + Cross-ref
14.14.1 Pearls
- FNA cutoff 0.5 / 1.0 / 1.5 / 2.0 對應 sonographic pattern
- <55 歲 DTC + M1 = Stage II（AJCC 8th 重要陷阱）
- PTC 80-85% / FC 10-15% / MTC 1-2% / ATC <2%
- Lenvatinib HTN / Sorafenib hand-foot / Cabozantinib both
- MTC = Calcitonin + CEA + RET → MEN2 必篩
- ATC + BRAF V600E → Dabrafenib + Trametinib（NEJM 2022）
- ATA Low risk 可不 RAI（葉老師強調）
- RFA = 實心 / MWA = 大 / EA = 純囊性
- Active surveillance for low-risk PTMC
- TSH target High risk <0.1 / Low risk 0.5-2.0