Chapter 5 Chapter 4 — T1DM + 自體免疫共病
📅 最後更新：2026-05-01（v0.1 — 鄭安哲 fellow camp Ch 35 整合）
對應 Williams 15e Ch 35 — Type 1 Diabetes Mellitus
5.1 4.1 🎯 fellow camp 老師強調的考點
| 鄭老師強調點 | 標籤 | 為什麼考 |
|---|---|---|
| 台灣 T1DM 占糖尿病人口比例（不是 10%） | 筆試 考古 | 選錯題 |
| Twin concordance：MZ 50% / DZ 同 sibling | 筆試 | 越早發病 sibling 機率越高 |
| Precipitating events：Congenital rubella 證據力最強 | 筆試 | Coxsackie / CMV / Rotavirus / COVID |
| ICI（PD/PDL-1）誘發 T1DM | 筆試 | ADA 列入 |
| Auto-Ab 4 種：IAA / GADA / IA2A / ZnT8A | 筆試 | GADA 成人首選；IAA 兒童常先出現 |
| T1DM Stage 1-3：兩個以上 Ab + IGT = Stage 2 | 筆試 考古 | |
| Teplizumab (anti-CD3)：tertiary prevention | 筆試 | Williams 15 增列 |
| Common comorbid AI：Thyroid (1st) / Celiac (2nd) | 筆試 | 篩檢時機 |
| Celiac 篩檢：IgA tTG / IgG tTG（IgA 缺乏時） | 筆試 | 確診需腸道切片 |
5.2 4.2 📚 Williams 15e 對應段詳細病生理
5.2.1 4.2.1 Epidemiology
📌 台灣 T1DM 占所有 DM 約 1-2%（不是 10%） — 鄭老師考古題答案
- 全球 T1DM 盛行率：北歐最高（芬蘭 ~60/100,000）、東亞最低
- 台灣：發病率 ~5/100,000 兒童；成人遲發性 LADA 約占新診斷 DM 5-10%
5.2.2 4.2.2 Genetics
5.2.2.1 雙胞胎同病率（concordance rate）
| 雙胞胎類型 | Concordance |
|---|---|
| 同卵 (MZ) | ~50%（A 已得，B 也得） |
| 異卵 (DZ) | 與 sibling 差不多（~5-7%） |
越早發病則 sibling 同病機率越高
5.2.3 4.2.3 Precipitating Events（觸發因子）
5.2.3.1 1. Infections
| 感染 | 證據力 |
|---|---|
| Congenital rubella | 證據力最強的環境因子 |
| Coxsackie virus | ↑ |
| CMV | ↑ |
| Rotavirus | ↑auto-Ab but not T1DM（注意！） |
| LDV (lactate dehydrogenase virus) | 動物實驗可預防老鼠 T1DM |
| COVID-19 | 列入 Williams 15 update |
5.2.4 4.2.4 Diagnosis — Islet Cell Auto-Antibodies
「抗體越多通常病情越嚴重。有兩種以上的抗體時，不需症狀即可確診 T1DM」
| 抗體 | 特性 |
|---|---|
| IAA (anti-insulin) | 常第一個出現但會隨時間下降；兒童常用 |
| GADA (anti-GAD) | 不會隨時間下降，敏感度最高，成人首選 |
| 但陰性不能完全排除 T1DM | |
| IA2A (anti-IA2) | 持續存在；中等敏感度 |
| ZnT8A (anti-Zinc transporter 8) | T1DM 特異性高 |
| ICA (anti-islet cytoplasmic) | 整體 islet 反應；老一代檢測 |
5.2.5 4.2.5 T1DM Stages（鄭老師考古題）
Williams 15 + JDRF/ADA 共識：
| Stage | 特徵 |
|---|---|
| 0 | 遺傳易感 (HLA risk) + 無 Ab + 血糖正常 |
| 1 | ≥2 種 islet Ab + 血糖正常 + 無症狀 |
| 2 | ≥2 種 islet Ab + dysglycemia (IGT/IFG) + 無症狀 |
| 3 | ≥2 種 islet Ab + 顯性高血糖 + 症狀 |
考古題：T1DM 出現 IGT + 有 anti-islet Ab → Stage 2
5.2.6 4.2.6 Prevention
5.2.6.1 Secondary prevention（有 Ab，避免發病）
- Oral insulin：IV 注射沒效，口服高劑量可能有效（DPT-1 / TrialNet trials）
- GAD vaccine：多項 trial 進行中
5.2.6.2 Tertiary prevention（已發病，延緩惡化）
- Anti-T cell：
- Anti-CD3 Ab — Teplizumab (FDA 2022 approved for T1DM stage 2) — Williams 15 增列
- Anti-CD2 Ab — Alefacept (trial)
- CTLA4 — Abatacept (trial)
- ATG (anti-thymocyte globulin)
- Anti-inflammation：IL-1 (Anakinra)、TNF (Etanercept)、CD20 (Rituximab)、Cyclosporin
Teplizumab 是第一個 FDA 核准的 T1DM disease-modifying therapy：Stage 2 T1DM 14 天 IV 療程，平均延後 stage 3 發病 ~24 個月。
5.2.7 4.2.7 Common Comorbid Autoimmune Disease
5.2.7.1 1. Thyroid Disease (1st 最常見)
- Subclinical hypothyroidism → 生長遲緩 + 增加低血糖機率
- 篩檢時機 (ADA)：新診斷時（血糖穩定時，避免 sick euthyroid）+ 之後每 1-2 年
- Screening labs：thyroid antibody (anti-TPO) + TSH
5.3 4.3 📘 Williams 15 update 新增點
- ICI-induced T1DM：PD-1 / PD-L1 ICI 列為 precipitating event
- COVID-19 列入 infection 觸發因子
- Teplizumab (anti-CD3) 為 FDA 核准的 disease-modifying therapy
- Stage 1-3 staging system 為 ADA/JDRF 共識
- Race-specific HLA：強調亞洲 HLA-DR9
5.4 4.4 🇹🇼 台灣 active 指引臨床建議
5.5 4.5 🔢 必背數字 / 公式 / 切點
| 項目 | 數值 |
|---|---|
| MZ twin concordance | ~50% |
| DZ twin concordance | ~5-7%（同 sibling） |
| 台灣 T1DM 占 DM 比例 | ~1-2% |
| ≥2 種 Ab + IGT | Stage 2 |
| Teplizumab 療程 | 14 天 IV |
| Teplizumab 延後 stage 3 中位數 | ~24 個月 |
| Thyroid screening | 新診斷 + 每 1-2 年 |
| Celiac screening | 新診斷 + 2 年內 + 之後 5 年內 |
| IgA tTG cutoff | >10 U/mL（多數 lab） |
5.6 4.6 🏥 Cases（口試 5 分鐘模板）
5.6.1 Case 1：12 歲女童 GADA + IA2A + ZnT8A 陽性 + OGTT 2h 165 mg/dL，無症狀
診斷：T1DM Stage 2（≥2 種 Ab + dysglycemia 但無症狀）
病生理：Autoimmune β cell 破壞已影響葡萄糖耐受但尚未完全失代償
治療：考慮 Teplizumab 14 天 IV 療程（FDA 核准 stage 2 → 延後 stage 3 ~24 月）；同時開始 lifestyle education + 家屬諮詢
追蹤：每 6 個月 OGTT + Ab + C-peptide
預後：未治療 stage 2 約 75% 5 年內進展為 stage 3；Teplizumab 顯著延緩
5.7 4.7 ❓ MCQ
Q1. T1DM 出現 IGT，有 anti-islet antibody，Stage 為？
- Stage 1
- Stage 2
- Stage 3
- Stage 0
答案：B — 鄭老師考古題！
解析：≥2 種 Ab + dysglycemia (IGT/IFG) + 無症狀 = Stage 2。Stage 1 是 Ab+ 但血糖正常；Stage 3 是顯性高血糖+症狀。
Q2. T1DM 在台灣 epidemiology 何者錯誤？
- 北歐盛行率最高
- 同卵雙胞胎同病率約 50%
- 台灣 T1DM 占糖尿病 10%
- HLA-DR9 為亞洲常見風險 allele
答案：C — 鄭老師考古題！台灣 T1DM 約 1-2%。
Q3. T1DM 環境致病因子，下列何者證據力最強？
- Congenital rubella
- Rotavirus
- Vaccines
- 嬰兒期喝牛奶
答案：A
解析：Congenital rubella 是流行病學最強證據；Rotavirus 增加 auto-Ab 但不 T1DM；Vaccines 沒有證據；Dietary 為 modifier 不是 trigger。
Q4. T1DM 病人篩 celiac，IgA 缺乏者應測？
- IgM tTG
- IgG tTG / IgG-specific antibody
- 直接腸切片
- HLA-DQ2/DQ8
答案：B
解析：IgA 正常 → IgA tTG；IgA 缺乏 → IgG tTG（陷阱題）。確診仍需腸切片。
Q5. 下列哪個 anti-islet Ab 在成人 T1DM 敏感度最高？
- IAA
- GADA
- IA2A
- ZnT8A
答案：B
解析：GADA 不隨時間下降 + 成人首選；IAA 多在兒童且會下降；ZnT8A 特異度高但敏感度較低。
Q6. Teplizumab 適應症？
- Stage 1 T1DM
- Stage 2 T1DM（≥2 Ab + IGT）
- Stage 3 T1DM 已發病
- T2DM
答案：B
解析：Teplizumab (anti-CD3) FDA 2022 核准 Stage 2 T1DM（8 歲以上，TN-10 trial）→ 延後 stage 3 約 24 個月。Williams 15 update。
5.8 4.8 💎 Pearls + Cross-ref
5.8.1 Pearls
- MZ twin 50% / DZ twin 同 sibling（不是 100% — autoimmune 仍需環境觸發）
- Stage 2 = ≥2 Ab + dysglycemia (IGT/IFG)（鄭老師考古題）
- GADA 成人首選 / IAA 兒童常先出現
- Congenital rubella 最強環境證據 — Rotavirus ↑Ab not T1DM
- ICI (PD/PDL-1) 誘發 T1DM — Williams 15 + ADA 列入
- Teplizumab anti-CD3 FDA 2022 — Stage 2 14 天 IV → 延後 stage 3 ~24 月
- Comorbid Thyroid (1st) + Celiac (2nd) — 篩檢時機背熟
- IgA 缺乏者 celiac 改測 IgG tTG（陷阱題）
- GAD-VAC / Oral insulin — Secondary prevention 仍 trial 階段