📅 最後更新：2026-05-01（v0.1 — 葉雲凱 fellow camp Osteoporosis & PTH 整合）
對應 Williams 15e Ch 27 + Ch 29 + Ch 30（葉老師標「一起讀」）
| 葉老師強調點 | 標籤 | 為什麼考 |
|---|---|---|
| PHPT 手術指適應症 | 筆試 | 葉老師圖表必背 |
| Lithium 抬高 CaSR 閾值 | 筆試 | |
| William syndrome TF 缺失影響 VDR | 筆試 | |
| AI → 低 renal Ca clearance + Ca 從骨到血管 | 筆試 | |
| Jansen disease：constitutive PTH/PTHrP receptor activation | 筆試 | |
| Retinoids (>5000 IU/d) → 骨吸收 | 筆試 | |
| Phenytoin/Phenobarbital/Rifampin → CYP3A4 → 失活 vit D | 筆試 | |
| Pseudohypoparathyroidism 分類：Albright + GNAS imprinting + methylation | 筆試 | |
| TmP/GFR 公式 | 筆試 公式 | TmP/GFR = serum P − [(urine P × serum Cr)/urine Cr] |
| OP 診斷 (low traumatic fx 或 T ≤ -2.5) | 筆試 | |
| FRAXplus 額外校正因子 | 筆試 | |
| Anti-resorptive vs Anabolic 表 | 筆試 | |
| Romosozumab transient ↑formation + sustained ↓resorption | 筆試 | |
| GIOP threshold (Prednisolone ≥5 mg × 3 月) | 筆試 | |
| Excess FGF23 → 不能補 vit D | 筆試 |
| 激素 | 來源 | 主要作用 |
|---|---|---|
| PTH | 副甲狀腺主細胞 | 升 Ca / 降 P / 活化 1α-hydroxylase（→ 1,25(OH)₂D） |
| Calcitriol | 腎 (1α-hydroxylase) | 升 Ca + P 吸收（GI / 腎） |
| FGF23 | 骨細胞 (osteocyte) | 降 P + 抑制 1α-hydroxylase（vit D 失活） |
| Calcitonin | 甲狀腺 C cell | 抑制 osteoclast（生理意義小） |
| 類型 | 比例 |
|---|---|
| Single adenoma | 80-85%（最常見） |
| Multiple adenomas | 4-5% |
| 4-gland hyperplasia | 10-15%（MEN1 / MEN2A / FHH） |
| Parathyroid carcinoma | <1%（Hyperparathyroidism-Jaw Tumor Syndrome, CDC73 mutation） |
William syndrome transcription factor 缺失 → 影響 VDR + VDR-responsive genes → 高鈣
AI leads to low renal Ca clearance + influx of Ca from bone to vessels
| 分類 | 病因 |
|---|---|
| Acquired | Post-surgical（最常見，甲狀腺 / parathyroid 手術）/ 自體免疫 (APS-1) / Radiation / Hemochromatosis / Wilson |
| Congenital | DiGeorge / Hypoparathyroidism-Deafness-Renal dysplasia (HDR) / 22q11 deletion |
| Pseudo (PTH 不應答) | Pseudohypoparathyroidism (GNAS imprinting / methylation defect) |
「Challenges in the management of chronic hypoparathyroidism」
| 類型 | 機轉 | 表現 |
|---|---|---|
| Type 1A | Maternal GNAS deletion（imprinting） | AHO (Albright Hereditary Osteodystrophy) + 對 PTH/TSH/Gn 不應答 |
| Type 1B | GNAS methylation defect | 對 PTH 不應答 (no AHO) |
| Type 1C | GNAS missense distal | AHO + multi-hormone resistance |
| Type 2 | Defective Gαs activation | 鑑別需 cAMP 反應 |
| Pseudo-pseudo | Paternal GNAS deletion | AHO 表型但 hormone resistance 無 |
Albright Hereditary Osteodystrophy (AHO)：Round face / short stature / brachydactyly (4th + 5th metacarpal short) / obesity / mental retardation
男 ≥ 50 / peri-menopausal / post-menopausal women：
| 診斷標準 |
|---|
| Low traumatic fracture |
| T ≤ -2.5（DXA, lumbar spine, total hip, femoral neck, 1/3 radius） |
FRAXplus 比 FRAX 增加額外校正因子：
- 骨折歷史（>1 vs 1）
- 跌倒次數（recent falls）
- 抗 osteoporosis 治療現況
- 糖皮質激素劑量
- 體重變化趨勢
| 藥物 | 機轉 | 副作用 |
|---|---|---|
| Estrogen / SERM (Raloxifene) | ER agonist | 血栓 / 子宮內膜癌 |
| Bisphosphonate | 抑制 osteoclast (FPP synthase) | ONJ / atypical femur fx / 食道炎 / acute phase rxn |
| - Alendronate | PO weekly | |
| - Zoledronic acid | IV q1y | acute phase rxn (first dose 多) |
| - Ibandronate | PO monthly / IV q3m | |
| - Risedronate | PO weekly / monthly | |
| Denosumab (Prolia) | RANKL inhibitor (anti-RANKL Ab) — SC q6m | Rebound vertebral fx after stop！ |
| 藥物 | 機轉 | 限制 |
|---|---|---|
| Romosozumab | Anti-sclerostin Ab → 雙重作用：transient ↑formation + sustained ↓resorption | 1 年內 MI/Stroke 禁用！療程 12 月 |
| Teriparatide (PTH 1-34) | Anabolic (intermittent PTH 刺激 osteoblast) | 療程 ≤ 24 月（rat osteosarcoma 風險） |
| Abaloparatide | PTHrP analogue | 同上 |
| 類型 | 機轉 | 治療 |
|---|---|---|
| X-linked hypophos (XLH) | PHEX mutation → FGF23 ↑ → P 流失 | Burosumab (anti-FGF23 Ab) + P + Calcitriol |
| AD hypophosphatemic rickets | FGF23 mutation | 同上 |
| Tumor-induced osteomalacia (TIO) | 腫瘤（多 phosphaturic mesenchymal）分泌 FGF23 | Tumor 切除 = root cure |
| Vit D-resistant rickets | VDR mutation | High dose Calcitriol |
葉老師標：Excess FGF23 → cannot cure by Vitamin D（FGF23 阻 1α-hydroxylase）
Severe (>14 mg/dL or symptomatic):
IV NS aggressive (200-300 mL/hr) + furosemide (after volume repletion)
+ Calcitonin (4 IU/kg q12h, 24-48 hr 急效)
+ Bisphosphonate (Zoledronate 4 mg IV)
+ Denosumab (refractory or renal failure)
+ Glucocorticoid (lymphoma / vit D 過量)
+ Cinacalcet (CaSR agonist; PHPT)
+ Hemodialysis (refractory or anuria)| 項目 | 數值 |
|---|---|
| OP T-score 切點 | ≤ -2.5 |
| 極高骨折風險 T-score | ≤ -3.0 |
| 極高骨折風險 FRAX | ≥30% major fracture |
| GIOP threshold | Prednisolone ≥5 mg/d × 3 個月 |
| Lithium → CaSR | 抬高閾值 |
| Retinoids 高 Ca cutoff | >5000 IU/d |
| Romosozumab 禁忌 | 1 年內 MI / stroke |
| Denosumab 不停 | 必接 Zoledronate |
| Teriparatide 療程 | ≤ 24 個月 |
| Romosozumab 療程 | 12 個月 |
| ioPTH 手術成功 | >50% 下降 within 10 min |
PHPT 診斷
手術指適應症：≥1 mg/dL above ULN + 24h urine Ca >400 + eGFR <60 → 建議手術
影像：Sestamibi 顯示左下 parathyroid adenoma → unilateral exploration + ioPTH
若 ioPTH 下降 >50% within 10 min → 成功
極高骨折風險（T≤-3.0 + 抗 OP 治療中骨折）
建議：Romosozumab 12 月（先確認 1 年內無 MI/stroke）→ 接 Zoledronate（anabolic 後必續 anti-resorptive）
Q1. PHPT 手術指適應症何者錯誤？
答案：C
解析：eGFR <60 才是手術指適應症，不是 ≥80。其他正確：urine Ca >400 / 低能量骨折 / <50 歲。
Q2. Lithium 對 calcium 影響的機轉？
答案：B
解析：Lithium 抬高 CaSR 對 Ca 的閾值 → 副甲狀腺以為 Ca 偏低 → 持續分泌 PTH → 高鈣。停藥可逆轉。
Q3. Sequential therapy 何者錯誤？
答案：B
解析：Denosumab 停藥後 rebound vertebral fracture 風險 → 必接 Zoledronate。
Q4. GIOP 評估時機？
答案：C
解析：葉老師原話 — Prednisolone ≥5 mg × 3 個月即應評估 + 預防性 Bisphosphonate。
Q5. TmP/GFR 公式？
答案：B
解析：葉老師原公式。評估腎 P 重吸收效率；PHPT / HHM / TIO 會 ↓。
Q6. XLH (X-linked hypophos rickets) 治療？
答案：B
解析：XLH = PHEX 突變 → FGF23 ↑ → P 流失 + 阻 1α-hydroxylase。Burosumab 直接中和 FGF23 → 革命性療法。