Chapter 15 Chapter 14 — 腦垂體 (Pituitary Disorders)

📅 最後更新：2026-05-01（v0.1 — 葉雲凱 fellow camp Pituitary 整合）

對應 Williams 15e Ch 6 (Physiology) + Ch 7 (Masses & Tumors) + Ch 8 (Posterior Pituitary)

葉老師標「2021 年腦垂體專刊」出題機會很高！！！

15.1 14.1 🎯 fellow camp 老師強調的考點

葉老師強調點	標籤	為什麼考
GH provocative test 前提：先治其他 hormone deficiency	筆試	Glucocorticoid / TFT / E2 / T
Compression order：GH > FSH/LH > ACTH > TSH	筆試	葉老師標
PitNET tumor size：small (<1cm)→ACTH/Prolactin；large (≥1cm)→GH/TSH	筆試
Surgery vs RT vs Medical 各 PitNET 排序	口試	Prolactinoma 1° medical
Prolactinoma 3P：physiologic / pathologic / pharmacologic	筆試
OGTT GH disease control：< 1（標準）/ < 0.4（ultrasensitive）	筆試	數字
McCune-Albright 3P + Cafe-au-lait coast of Maine	筆試	NF1 是 California
Carney complex (PRKAR1A)	筆試
Dense vs sparse T2 MRI (Acromegaly)	筆試	預後 prediction
DI 鑑別：Copeptin + water deprivation	筆試
2024 Pituitary Consensus	筆試
Paltusotine PALSONIFY (FDA 2025/9)	筆試 + 新藥	Acromegaly 口服選項

15.2 14.2 📚 Pituitary 解剖 + 激素晝夜節律

15.2.1 14.2.1 解剖

Anterior pituitary (adenohypophysis)
  ├─ Somatotroph: GH (growth hormone)
  ├─ Lactotroph: PRL (prolactin)
  ├─ Corticotroph: ACTH
  ├─ Thyrotroph: TSH
  └─ Gonadotroph: FSH, LH

Posterior pituitary (neurohypophysis)
  ├─ ADH (vasopressin)
  └─ Oxytocin

15.2.2 14.2.2 激素晝夜節律（葉老師強調）

Hormone	高峰	低谷
ACTH-Cortisol	早上 6-8 am	晚上 11pm-12am
GH	入睡後 1-2 hr (slow-wave sleep)	白天
TSH	半夜 2-4 am	下午 4-6 pm
PRL	半夜 (sleep-related)	中午
FSH/LH	Pulsatile (every 60-90 min, GnRH)

15.3 14.3 📚 Compression Order — Williams 15e

腦垂體大腫瘤壓迫時，下垂體前葉 hormone 失調順序（葉老師強調）：

GH > FSH/LH > ACTH > TSH
   ↓       ↓        ↓       ↓
最先壞    第二     第三      最後

15.4 14.4 📚 GH Provocative Tests

15.4.1 14.4.1 葉老師原話（必背前提）

「Treat other hormone deficiency before provocative tests for growth hormone deficiency」

15.4.2 14.4.2 各 hormone 對 GH 影響

Deficiency / 藥物	對 GH 影響
Glucocorticoid deficiency	↓GH（GHRH/secretagogue receptor expression ↓）
Hypothyroidism	↓GH 分泌 + GH 試驗反應 blunt
Estrogen	基線 GH 分泌增加
Testosterone	GH burst mass 增加
Obesity (BMI > 1)	Blunts GH provocative response

15.4.3 14.4.3 GH 不足診斷標準

15.4.3.1 Adult GH Deficiency

• Insulin Tolerance Test (ITT): peak GH <3 ng/mL（gold standard）
• Glucagon stimulation test: peak GH <3 ng/mL
• Macimorelin (GHS-R agonist): peak GH <2.8 ng/mL

15.4.3.2 Pediatric GH Deficiency

• 兩種 stim test peak GH <10 ng/mL

15.4.4 14.4.4 GH excess (Acromegaly)

OGTT 75g GH 抑制不足：

• Standard assay: nadir GH >1 μg/L
• Ultrasensitive assay: nadir GH >0.4 μg/L

15.5 14.5 📚 PitNET Tumor Size + Hormone

葉老師原話：

Tumor size	通常分泌 hormone
多為 small PitNET (<1 cm)	ACTH, Prolactin
多為 large PitNET (≥1 cm)	GH, TSH

邏輯： - ACTH / Prolactin 細胞量小 → 微小腫瘤即足以分泌過量 - GH / TSH 細胞量大 → 需要較大腫瘤才能分泌過量

15.6 14.6 📚 PitNET 治療優先（葉老師表）

1 = 第一線；2 = 第二線；3 = 第三線

PitNET	Surgery	Radiotherapy	Medical
Non-functioning	1	2	2
Acromegaly	1	2	2
TSH-oma	1	2	2
Cushing’s disease	1	2	2
Prolactinoma	2	2	1（Dopamine agonist）

📌 Prolactinoma 唯一以 medical 為 first-line 的 PitNET

15.7 14.7 📚 Prolactinoma — Williams Ch 7

15.7.1 14.7.1 3P 診斷（葉老師強調）

Hyperprolactinemia 鑑別（3P）：

類型	例子
Physiologic	懷孕、哺乳、運動、壓力、性交
Pathologic	Prolactinoma / 其他 PitNET（stalk effect）/ 慢性腎衰 / 肝衰 / Hashimoto’s primary hypoT 嚴重
Pharmacologic	Antipsychotic (D2 antagonist) / Metoclopramide / SSRI / Verapamil / Estrogen

15.7.2 14.7.2 治療：Dopamine Agonist (DA)

藥物	起始劑量	注意
Cabergoline	0.25 mg twice/wk	首選（耐受性、效果優於 bromocriptine）
Bromocriptine	1.25 mg/d → 2.5 BID	耐受性差、噁心多

15.7.2.1 DA 副作用

• 噁心、頭痛、姿勢性低血壓
• >3 mg/wk Cabergoline → 心臟瓣膜病（Williams 強調）
• 衝動控制 disorder（賭博、性慾）

15.7.2.2 DA 反應 prolactin 急劇下降後

• 大 prolactinoma 可有 visual improvement within days
• 縮小可能 100% 緩解，但停藥常復發

15.7.3 14.7.3 2023 Prolactinoma Consensus

• DA 為 first-line（包括 macroadenoma）
• 手術：DA 不耐 / 失敗 / 出血 / CSF leak
• RT：DA + 手術後仍進展

15.8 14.8 📚 Acromegaly (GH-secreting tumor)

15.8.1 14.8.1 診斷

1. IGF-1 ↑（age- and gender-specific norm）
2. OGTT 75g GH 不抑制：
   • Standard: nadir > 1 μg/L
   • Ultrasensitive: nadir > 0.4 μg/L
3. Pituitary MRI：dynamic gadolinium

15.8.2 14.8.2 Williams 15 強調 — Disease Control

OGTT 後 nadir GH < 1 μg/L (standard) 或 < 0.4 μg/L (ultrasensitive) = disease control

15.8.3 14.8.3 Dense vs Sparse T2 MRI（葉老師強調）

MRI signal	預後
T2 hypointense (dense)	較小 / 較好預後 / SST analogue 反應佳
T2 hyperintense (sparse)	較大 / 預後較差 / SST analogue 反應差

15.8.4 14.8.4 治療

15.8.4.1 1. 手術（first-line）

• Trans-sphenoidal surgery (TSS)
• Microadenoma 緩解率 ~80%；Macroadenoma ~50%

15.8.4.2 2. 藥物（手術失敗 / 不能手術）

類別	藥物 + 機轉
Somatostatin analogue (SST)	Octreotide LAR / Lanreotide / Pasireotide（多受體覆蓋更廣）
GH receptor antagonist	Pegvisomant（不縮腫瘤但降 IGF-1）
Dopamine agonist	Cabergoline（mild GH excess）

15.8.4.3 2024 Pituitary Consensus（葉老師標）

• 階梯式治療：手術 → SST analogue → 加 Pegvisomant 或 Cabergoline
• Pasireotide LAR：第二線（耐受 octreotide 失敗）

15.8.5 14.8.5 Paltusotine (PALSONIFY) — FDA 2025/9 新藥

第一個口服 selective non-peptide somatostatin receptor 2 (SSTR2) agonist

• 20 mg PO QD（max 40 mg）
• 適應症：Acromegaly 接受 SST LAR 後維持治療（口服取代 monthly 注射）
• 相比之下 Mycapssa (oral octreotide) 40-80 mg/d — 較早期口服選項

15.8.5.1 3. 放射治療

• 手術 + 藥物失敗 → SRS 或 fractionated EBRT
• 效果 5-10 年

15.9 14.9 📚 McCune-Albright Syndrome

GNAS gene mutation（不可遺傳；early embryonic somatic mutation → mosaicism）

15.9.1 14.9.1 Triads (3P)

1. Polyostotic fibrous dysplasia
2. Pigmentation: Cafe-au-lait spots (“coast of Maine” borders)
3. Hyper-function of endocrine system (Precocious puberty 最常見)

Cafe-au-lait coast of Maine = McCune-Albright

Cafe-au-lait coast of California = Neurofibromatosis Type 1 (NF1)

15.9.2 14.9.2 內分泌表現

• Sexual precocity（最常見）
• GH excess (acromegaly / gigantism)
• Hypercortisolemia（often ACTH-independent → adrenal-driven）
• Hyperthyroidism
• Hyperparathyroidism
• Hyperprolactinemia

15.10 14.10 📚 Carney Complex

PRKAR1A mutation (chromosome 17q24, AD)

15.10.1 14.10.1 Carney’s Triad

⚠️ 注意 Carney’s triad ≠ Carney complex！

15.10.1.1 Carney’s Triad（不是 complex）

• Gastric leiomyosarcoma
• Pulmonary chondroma
• Extra-adrenal paraganglioma

15.10.1.2 Carney Complex (PRKAR1A)

• Spotty pigmentation（lentigines, blue nevi）
• Endocrine over-activity：PPNAD (Cushing) / GH excess / Thyroid / Testicular Sertoli tumor
• Cardiac myxoma
• Schwannoma

15.11 14.11 📚 Posterior Pituitary — Diabetes Insipidus (DI)

15.11.1 14.11.1 DI 分類

類型	機轉
Central DI	ADH 缺乏（Pituitary stalk damage / surgery / head trauma / autoimmune lymphocytic infundibulo-neurohypophysitis）
Nephrogenic DI	ADH 不應答（Lithium / 高鈣 / 低鉀 / V2R 突變 / AQP2 突變）
Primary polydipsia	過度飲水 → ADH 抑制

15.11.2 14.11.2 診斷

15.11.2.1 Water Deprivation Test

病人禁水 → 監測 urine osmolality + serum osmolality + body weight
                    ↓
           Serum osm 升至 >295 但 urine osm 未升至 >700
                    ↓
                 給 desmopressin 0.03 μg/kg SC
                    ↓
   ┌─ Urine osm 升 >50% → Central DI
   └─ Urine osm 升 <50% → Nephrogenic DI

15.11.2.2 Copeptin — Williams 15 強調 ✨

Copeptin 是由 ADH 前驅物所分解下來的穩定物質，可反映 ADH 濃度

場景	Copeptin
Hypertonic saline + Copeptin >4.9	排除 Central DI
Hypertonic saline + Copeptin <4.9	Central DI
Arginine + Copeptin <3.5	Central DI（不需 hypertonic saline，較安全）

15.11.3 14.11.3 治療

類型	治療
Central DI	Desmopressin (DDAVP) intranasal / oral / SC
Nephrogenic DI	限鹽 / Thiazide / NSAID / 戒 lithium
Primary polydipsia	限水 / CBT

15.12 14.12 📚 SIADH — 對比 DI

與 DI 相反 — ADH 過量分泌 → 水過多 → euvolemic hyponatremia

15.12.1 14.12.1 診斷標準

• Hyponatremia + low serum osm + concentrated urine + 排除 hypovolemia, hypothyroidism, adrenal insufficiency

15.12.2 14.12.2 病因

• CNS：腫瘤 / 出血 / 感染
• Lung：SCLC / 肺炎
• 藥物：SSRI / Carbamazepine / Vincristine / Cyclophosphamide
• Pain / Nausea

15.12.3 14.12.3 治療

• 限水（first-line）
• Salt tablets
• Vaptan (Tolvaptan): V2R antagonist
• Hypertonic saline：嚴重低鈉 + symptomatic

15.13 14.13 📘 Williams 15 update 新增點

1. Copeptin 為 DI 鑑別新工具
2. Pasireotide LAR for resistant acromegaly
3. 2024 Pituitary Consensus 階梯治療
4. Paltusotine (FDA 2025/9) 口服 SSTR2 agonist for acromegaly maintenance
5. Mycapssa (oral octreotide) 為早期口服選項
6. Endocr Pathol 2022 PitNET classification：Williams 整合
7. GH provocative test 前提 強調

15.14 14.14 🇹🇼 台灣 active 指引臨床建議

15.14.1 2021 CSEM 腦垂體專刊（葉老師標：出題機會很高！）

• 各 PitNET 完整 review
• v0.3 update 加入 Paltusotine PALSONIFY 2025/9 FDA

15.14.2 健保

• Cabergoline / Bromocriptine：健保
• Octreotide LAR / Lanreotide：健保（acromegaly + NET）
• Pegvisomant：自費
• Pasireotide：健保部分（依 indication）
• Paltusotine：尚未上市
• Desmopressin：健保

15.15 14.15 🔢 必背數字 / 公式 / 切點

項目	數值
Compression order	GH > FSH/LH > ACTH > TSH
Adult GH deficiency ITT cutoff	<3 ng/mL
Pediatric GH deficiency cutoff	<10 ng/mL
OGTT GH disease control standard	<1 μg/L
OGTT GH ultrasensitive	<0.4 μg/L
Cabergoline 起始	0.25 mg twice/wk
Cabergoline 心臟瓣膜風險	>3 mg/wk
Paltusotine	20 mg PO QD (max 40 mg)
Microadenoma TSS 緩解率	80%
Macroadenoma TSS 緩解率	50%

15.16 14.16 🏥 Cases（口試 5 分鐘模板）

15.16.1 Case 1：35 歲男 手腳變大 + 下顎前突 + IGF-1 750（age-specific norm 75-200）

Acromegaly

確認：OGTT 後 nadir GH 4.5 μg/L（>1 → 確認）

MRI：1.8 cm 腦垂體腫瘤 + T2 hypointense（dense）→ 預後好 / SST 反應佳

治療：TSS（first-line）→ 若殘餘 → Octreotide LAR → 若仍未控制 → 加 Pegvisomant 或考慮 Paltusotine 口服維持

Cross：要篩 colon cancer（acromegaly 風險 ↑）

15.16.2 Case 2：28 歲女 月經停 + 乳漏 + PRL 250 ng/mL

3P 鑑別：先排藥物 / TFT / 腎功能 → MRI

MRI：0.8 cm prolactinoma → microadenoma

First-line：Cabergoline 0.5 mg twice/wk

目標：PRL 正常 + 月經 + 視野 + 腫瘤縮小 → 多年後可嘗試停藥

15.16.3 Case 3：50 歲男 術後 polyuria 12 L/d + serum Na 152

Central DI（術後 stalk damage）

Copeptin + Hypertonic saline → 確認

治療：Desmopressin SC → 監測尿量 + Na；後續轉 oral / nasal

長期：可能 transient（pituitary 殘餘恢復）或 permanent

15.17 14.17 ❓ MCQ

Q1. Pituitary 腫瘤 compression 順序，下列何者正確？

1. ACTH > TSH > GH > FSH/LH
2. GH > FSH/LH > ACTH > TSH
3. FSH/LH > GH > TSH > ACTH
4. TSH > ACTH > FSH/LH > GH

答案：B

解析：葉老師原話。GH 細胞最大量但對壓力最敏感先壞；TSH 反而最後壞。

Q2. Acromegaly OGTT 後 GH 抑制不足切點？

1. 5 μg/L
2. 2 μg/L
3. 1 μg/L (standard) / 0.4 μg/L (ultrasensitive)
4. 0.1 μg/L

答案：C

Q3. Prolactinoma 治療 first-line？

1. Surgery
2. Radiotherapy
3. Dopamine agonist (Cabergoline)
4. Pegvisomant

答案：C

解析：唯一以 medical 為 first-line 的 PitNET — DA 反應極好 + 縮瘤 + 降 PRL；Cabergoline 為首選（注意 >3 mg/wk 心瓣膜風險）。

Q4. McCune-Albright syndrome 的 cafe-au-lait 邊緣特徵？

1. Coast of Maine
2. Coast of California
3. Smooth round
4. Stippled

答案：A

解析：McCune-Albright = coast of Maine（鋸齒粗糙邊）；NF1 = coast of California（光滑圓邊）。

Q5. Acromegaly T2 hypointense (dense) MRI signal 提示？

1. 較大
2. 較小 + 預後較好 + SST analogue 反應佳
3. 預後差
4. 必須 RT

答案：B

解析：Dense (T2 hypo) = 預後好 / SST 反應佳；Sparse (T2 hyper) = 預後差。

Q6. Central DI 治療？

1. Thiazide
2. Desmopressin (DDAVP)
3. NSAID
4. Tolvaptan

答案：B

解析：Central DI = ADH 缺乏 → DDAVP 替代。Nephrogenic DI = thiazide + NSAID + 限鹽。Tolvaptan 是 V2 antagonist 用於 SIADH（相反）。

15.18 14.18 💎 Pearls + Cross-ref

15.18.1 Pearls

1. Compression order: GH > FSH/LH > ACTH > TSH
2. Small PitNET (<1cm) → ACTH/Prolactin；Large (≥1cm) → GH/TSH
3. Prolactinoma 唯一 medical first-line
4. OGTT acromegaly nadir GH < 1 (standard) / < 0.4 (ultrasensitive)
5. Dense T2 = 預後好；Sparse T2 = 預後差
6. 3P (physiologic / pathologic / pharmacologic) = hyperprolactinemia 鑑別
7. Cabergoline > 3 mg/wk → 心臟瓣膜病
8. McCune-Albright = GNAS + coast of Maine + 3P
9. Carney complex = PRKAR1A + 多 endocrine + 心 myxoma
10. Carney’s triad ≠ Carney complex
11. Copeptin for DI（Williams 15 update）
12. Paltusotine PALSONIFY 為口服 SSTR2 agonist (FDA 2025/9)
13. GH provocative test 前提：先治其他 hormone deficiency

15.18.2 Cross-ref

• Williams Bible 15e：Ch 6 + Ch 7 + Ch 8
• 台灣指引精華：Ch 23 2021 CSEM 腦垂體專刊（含 Paltusotine update）
• 本書相關：Ch 15 Cushing’s disease（Pituitary 來源）、Ch 18 MEN1（Pituitary 共病）、Ch 19 性腺（Hypogonadism 與 pituitary 失調）