Chapter 12 Chapter 11 — 甲狀腺亢進 + Graves Disease
📅 最後更新：2026-05-01（v0.1 — 葉雲凱 fellow camp Hyperthyroid 整合）
對應 Williams 15e Ch 10 — Hyperthyroid Disorders
12.1 11.1 🎯 fellow camp 老師強調的考點
| 葉老師強調點 | 標籤 | 為什麼考 |
|---|---|---|
| 菸 / 酒 / 碘 / Selenium / VitD 對 Graves 影響 | 筆試 | |
| GREAT+ score 預測復發 | 筆試 | |
| ATD agranulocytosis 風險因子：年紀 / 劑量 / **HLA-B*38:02 (漢人)** | 筆試 考古 | 漢人特異 |
| RAI 禁忌：懷孕 / 6 個月內計畫懷孕 / 哺乳 / 疑甲狀腺癌 | 筆試 | RAI 哺乳後至少 8 週才打 |
| Thyroid storm：JTA score + 治療包含 plasmapheresis | 筆試 | |
| Graves orbitopathy：CAS ≥ 3 = 活動期 + EUGOGO 2021 | 筆試 | 治療階梯 |
| GO 與 statin ↓ | 筆試 | |
| 亞洲 proptosis 上限：女 16 mm / 男 17 mm | 筆試 | |
| Diplopia 分類：intermittent / inconstant / constant | 筆試 | |
| GO 治療階梯：Selenium / Steroid / Teprotumumab (anti-IGF-1R) | 口試 | |
| 台灣是 Selenium 充足區，可不給 | 筆試 |
12.2 11.2 📚 Hyperthyroidism — Williams 15e
12.2.1 11.2.1 病因（依甲狀腺攝取）
| 機轉 | 病因 |
|---|---|
| High RAI uptake | Graves disease / 多結節甲狀腺亢進 / 單結節甲狀腺亢進 |
| Low RAI uptake | Subacute / silent / postpartum thyroiditis / 外因性 LT4 / Iodine excess (Jod-Basedow) / Struma ovarii |
12.2.2 11.2.2 Graves Disease — 致病機轉
TSH receptor (TSHR) 自體抗體 (TRAb / TSI / TBII)
↓
持續活化 TSHR
↓
- 甲狀腺：T3/T4 過量分泌 + 增生（goiter）
- 眼：眼眶內 TSHR + IGF-1R 表現 → fibroblast 活化 → orbitopathy
- 皮膚：pretibial myxedema12.3 11.3 📚 抗甲狀腺藥 (ATD) — Methimazole / PTU
12.3.1 11.3.1 機轉
- 抑制 TPO（block organification + coupling）
- PTU 額外：抑制 D1 → ↓周邊 T4 → T3 conversion（用於 thyroid storm）
12.3.2 11.3.2 副作用（葉老師強調）
| 副作用 | 機率 | 嚴重程度 |
|---|---|---|
| 皮疹 | 5-10% | 輕 |
| 肝炎 | <1% | PTU > MMI（FDA black box for PTU hepatotoxicity） |
| Agranulocytosis | 0.3-0.7% | 致命（敗血症） |
| ANCA-associated vasculitis | <0.1% | PTU 多於 MMI |
12.4 11.4 📚 Radioactive Iodine (RAI)
12.5 11.5 📚 Thyroid Storm
12.5.2 11.5.2 診斷標準（Burch-Wartofsky / JTA 2016）
Burch-Wartofsky score：5 系統打分（體溫 / CNS / GI-liver / CV / AF / 觸發因子）；≥45 = thyroid storm；25-44 = impending
12.5.3 11.5.3 治療（5 條同步）
1. 抑制合成 PTU 600-1000 mg load → 200-300 mg q4-6h
（**PTU 比 MMI 好** — 同時阻周邊 T4→T3）
2. 抑制釋放 Lugol's iodine 5 drops q6h
（**注意：必須 PTU 之後 1 hr 才給 — 避免 Wolff-Chaikoff escape→Jod-Basedow**）
3. β-block Propranolol 60-80 mg q4h
（同時抑制周邊 D1：T4 → T3）
4. Steroid Hydrocortisone 100 mg IV q8h
（抑制 D1 + cover 可能的 adrenal insufficiency）
5. 支持 降溫（acetaminophen NOT aspirin），補水，治療誘因Plasmapheresis 為 thyroid storm refractory 的另一治療選項（葉老師標）。
12.6 11.6 📚 Graves Orbitopathy (GO) / TED
12.6.1 11.6.1 評估
12.6.2 11.6.2 GO Risk Factors（EUGOGO 2021）
- 吸菸（最強風險，也是治療效果差的因子）
- 高 TRAb
- RAI 治療後（無 steroid prophylaxis）
- 控制不良 hyperthyroidism / hypothyroidism
12.6.3 11.6.3 GO 治療階梯（EUGOGO 2021）
共同基礎：戒菸 / TRAb 低 / euthyroid / 補淚液
| 嚴重度 | 治療 |
|---|---|
| Mild + active | Selenium 100 μg BID × 6 月 |
| （台灣是 selenium 充足地區，葉老師標：可以不用給） | |
| Moderate-severe + active | IV Methylprednisolone 4.5 g 累積劑量 12 週 |
| 第二線：Mycophenolate / Cyclosporin / 眼眶放療 | |
| Sight-threatening (DON / corneal break) | High-dose IV MPS 1 g × 3 d + 緊急 orbital decompression |
| Recurrent / steroid-resistant | Teprotumumab (anti-IGF-1R Ab) 8 doses q3w |
| Inactive disease | Rehabilitative surgery（decompression / squint / lid） |
12.7 11.7 📘 Williams 15 update 新增點
- Teprotumumab (anti-IGF-1R Ab) 為 GO 治療新選項
- EUGOGO 2021 階梯化治療
- Statin 對 GO 保護作用段
- **HLA-B*38:02 漢人 agranulocytosis** 強調
- Plasmapheresis 為 thyroid storm 治療選項
12.8 11.8 🇹🇼 台灣 active 指引臨床建議
12.8.1 2026 DAROC/CSEM 甲狀腺眼病變 (TED) 共識
- 與 EUGOGO 2021 align
- Teprotumumab 健保：尚未給付（自費）
- 戒菸 + euthyroid + Selenium / Steroid / decompression 階梯
12.9 11.9 🔢 必背數字 / 公式 / 切點
| 項目 | 數值 |
|---|---|
| Methimazole 起始 | 10-30 mg/d |
| PTU 起始 | 300-600 mg/d 分 2-3 次 |
| ATD 療程 | 12-18 個月 |
| Agranulocytosis 機率 | 0.3-0.7% |
| HLA-B*38:02 (Han Chinese) | Agranulocytosis 高風險 |
| RAI 哺乳後 | 至少 8 週 |
| 亞洲 proptosis 女 | 16 mm |
| 亞洲 proptosis 男 | 17 mm |
| CAS 活動期切點 | ≥3 分 |
| Burch-Wartofsky storm | ≥45 |
| IV MPS 累積劑量 (moderate-severe GO) | 4.5 g 12 週 |
| Teprotumumab | 8 doses q3w |
12.10 11.10 🏥 Cases（口試 5 分鐘模板）
12.10.1 Case 1：30 歲女 心悸 + 體重 ↓ 5 kg + 頸前 mass + Free T4 ↑ TSH < 0.01
診斷：Graves disease（TRAb +；US 顯示 vascular goiter）
治療：Methimazole 20 mg/d → 12-18 月療程
若漢人：HLA-B*38:02 高風險 → 衛教發燒/咽喉痛立刻停藥 + 急診抽 CBC
後續：每 4-6 週 TFT；TBII 轉陰才停；GO 篩檢 + 戒菸
12.10.2 Case 2：40 歲女 Graves 治療中 + 雙眼眼球突出 + 睫毛紅腫 + intermittent diplopia + CAS 4
診斷：Active GO, moderate-severe（CAS ≥3 + diplopia）
治療：Optimize euthyroid + 戒菸 + 補淚液 → IV Methylprednisolone 4.5 g 累積 12 週
若 steroid 失敗或復發：Teprotumumab 8 doses q3w
若 sight-threatening：High-dose IV MPS 1g × 3d + 緊急 orbital decompression
12.11 11.11 ❓ MCQ
Q1. 漢人 ATD agranulocytosis 高風險 HLA？
- HLA-DR3
- HLA-B*27:05
- **HLA-B*38:02**
- HLA-DR4
答案：C
解析：HLA-B38:02 與 HLA-DRB108:03 為漢人 ATD agranulocytosis 高風險；HLA-B*27:05 為歐洲；DR4 與 Graves 易感（不是 agranulocytosis）。
Q2. RAI 禁忌何者錯誤？
- 懷孕
- 6 月內計畫懷孕
- 哺乳
- 甲狀腺多結節腫
答案：D
解析：多結節甲狀腺亢進反而是 RAI 適應症。禁忌：懷孕 / 6 月內計畫 / 哺乳 / 疑甲狀腺癌。哺乳後 ≥8 週才打。
Q3. Thyroid storm 治療順序？
- Iodine → PTU → β-block
- PTU → 1 hr 後 Iodine → β-block + Steroid
- Iodine → β-block → PTU
- β-block → Iodine → PTU
答案：B
解析：必須先 PTU 阻 organification → 1 hr 後再給 iodine（避免 Wolff-Chaikoff escape 後 Jod-Basedow 反彈）。Steroid 同時 cover adrenal + 抑制 D1。
Q4. Graves orbitopathy 活動期定義？
- CAS ≥ 1
- CAS ≥ 2
- CAS ≥ 3
- CAS ≥ 5
答案：C
解析：CAS 共 7 項各 1 分，≥3 = 活動期（適合 immunosuppression）；<3 = inactive（rehabilitative surgery）。
Q5. 亞洲女性 proptosis 上限？
- 14 mm
- 16 mm
- 18 mm
- 20 mm
答案：B
解析：亞洲 women 16 mm / men 17 mm。西方 cutoff 較大。
Q6. GO 治療新藥 Teprotumumab 機轉？
- Anti-TSH-R Ab
- Anti-IGF-1R Ab
- Anti-CD20 Ab
- Anti-VEGF
答案：B
解析：Teprotumumab = monoclonal anti-IGF-1R Ab，阻斷 fibroblast 活化 → 改善 proptosis & diplopia。8 doses q3w。
12.12 11.12 💎 Pearls + Cross-ref
12.12.1 Pearls
- 菸 ↑ Graves；酒 ↓；碘缺乏區過量碘 ↑；Selenium 缺乏 ↑甲低 但不 ↑Graves
- **HLA-B*38:02 漢人 agranulocytosis 高風險** — 衛教很關鍵
- PTU vs MMI：PTU 額外抑制 D1 → thyroid storm 用；MMI 單日吃 + 副作用較輕 → 一般首選
- RAI 哺乳後 ≥8 週
- Thyroid storm：PTU → 1 hr 後 iodine → β-block → steroid → 支持
- GO CAS ≥3 = 活動 / 亞洲 proptosis 女 16 / 男 17
- EUGOGO 階梯：Selenium → IV MPS 4.5 g → Teprotumumab → 急救 1g × 3d + decompression
- 台灣 selenium 充足區可不給
- Statin 保護 GO
- GREAT+ score 預測 ATD 停藥後復發