Chapter 7 Chapter 6 — 糖尿病併發症 + 足部
📅 最後更新：2026-05-01（v0.1 — 鄭安哲 fellow camp Ch 38 整合）
對應 Williams 15e Ch 38 — Complications of Diabetes Mellitus
7.1 6.1 🎯 fellow camp 老師強調的考點
| 鄭老師強調點 | 標籤 | 為什麼考 |
|---|---|---|
| DR Epidemiology：T1 > T2 嚴重 + T2 新診斷 20% 已有 DR | 筆試 | |
| DR Screen 時機：T2 一診斷 / T1 5 年內 / 兒童 >10 歲 | 筆試 考古 | GDM 不適用 |
| DR 加速因子：青春期 / 懷孕 / 血糖降太快 | 筆試 | 機轉 |
| DR 治療：ciDME 一線 anti-VEGF / aflibercept 視野缺損首選 | 筆試 | |
| DKD 4 phases + Normal albuminuric DKD | 筆試 | Williams 15 強調 |
| DKD Tubuloglomerular feedback：SGLT2i 入球 / RAS 出球 | 筆試 機轉 | 必畫圖 |
| DPN 症狀順序：small → large → motor + 對稱 stocking-glove | 筆試 | |
| DPN 檢查：small (Sudoscan/pinprick/QST) / large (vibration/10g monofilament) | 筆試 | |
| DPN 藥物：Pregabalin > Gabapentin / Duloxetine / TCA / Capsaicin 8% | 筆試 | |
| 2025 ADA 不建議 Opioids 治 DPN（含 tapentadol/tramadol） | 筆試 | 新增 |
| Diabetic foot 5 大原則 + 輔助療法 (TOpical oxygen 最推薦) | 口試 | ADA 2025 |
7.2 6.2 📚 Williams 15e — 高血糖致組織傷害四大機轉
1. Polyol pathway: glucose → sorbitol (aldose reductase) → fructose
→ ↓NADPH → oxidative stress + 細胞滲透壓變化
2. AGE pathway: 非酶糖化 → AGE 形成 → AGE-RAGE 結合 → NF-κB 活化
3. PKC pathway: ↑DAG → PKC 活化 → ET-1↑ + VEGF↑ → 血管異常
4. Hexosamine pathway: glucose → UDP-GlcNAc → 蛋白 O-glycosylation 異常共同下游：氧化壓力 + 慢性發炎 → microvascular damage
7.3 6.3 📚 Diabetic Retinopathy (DR)
7.3.1 6.3.1 Epidemiology
- T1DM 病人發生眼部併發症的風險比 T2D 更高且更嚴重
- 約 25% T1DM 在診斷後 5 年內會出現 DR
- 約 20% 新診斷 T2D 病人在診斷當下就已有 DR（→ 為什麼 T2D 一診斷就要篩）
- 最常造成視野缺損的病灶是 macular disease（不是周邊視網膜！）
7.3.3 6.3.3 其他可能的眼病變
- CN III, IV, VI（神經麻痺）→ 通常 self-limited
- Glaucoma：open angle 或 close angle（因新生血管）皆可能
- Lens cataract：尤其腎+胰移植者
- Fungal infection：Mucorales phycomycosis（致命）
7.3.4 6.3.4 DR Screen 時機（鄭老師考古題）
| 病人 | 時機 |
|---|---|
| T2DM | 一診斷就要檢查（因 20% 新診斷已有） |
| T1DM | 診斷 5 年內檢查 |
| 兒童 | >10 歲才需要篩檢 |
| GDM | 不適用（GDM DR 發生率極低） |
| 加速因子 | 青春期 / 懷孕 / 血糖降太快 |
7.4 6.4 📚 Diabetic Nephropathy (DKD)
7.4.1 6.4.1 Epidemiology
- 約 40% 糖尿病患者合併 CKD
- 糖尿病合併 CKD 患者中，每 20 位中不到 1 人會活到進展為末期腎病；多會先因心血管疾病或感染而死亡 → DKD 治療同時必須控制 CV 風險因子
7.4.3 6.4.3 Tubuloglomerular Feedback（必背機轉）
高血糖 → 近端小管 SGLT2 ↑ → 葡萄糖+Na+ 共同吸收 ↑
→ macula densa 偵測到 Na+ 減少
→ tubuloglomerular feedback ↓
→ 入球小動脈擴張（afferent vasodilation）
→ glomerular hypertension → hyperfiltration7.4.4 6.4.4 DKD 4 Phases
- Silent：腎臟結構已有明顯變化（hyperfiltration / mesangial expansion / GBM thickening）
- Microalbuminuria (UACR 30-300)：1/3 患者自行消失、1/3 維持、1/3 進展 macro
- Macroalbuminuria (UACR > 300)：不會自行消失；血壓↑GFR↓ → 惡性循環
- Normal albuminuric DKD — 無蛋白尿但 GFR 持續下降；可能有不同病理變化；死亡率/CV 風險較有蛋白尿者低
7.4.5 6.4.5 DKD Treatment
| 級別 | 藥物 |
|---|---|
| A1 (UACR <30) | RAS-i（HTN）+ 控糖 + lifestyle |
| A2 (UACR 30-300) | + SGLT2i（不論 A1c）+ RAS-i + 控糖 |
| A3 (UACR >300) | + SGLT2i + RAS-i + Finerenone（non-steroidal MRA） |
| 重度 (eGFR <30) | 評估準備 RRT；SGLT2i 仍可用至 eGFR ~20 |
Finerenone (FIDELIO-DKD / FIGARO-DKD)：T2DM + CKD + albuminuria → MACE & 腎終點 ↓
7.5 6.5 📚 Diabetic Neuropathy (DPN)
7.5.1 6.5.1 Classification & Definition
DPN 定義：糖尿病患者有 peripheral nerve dysfunction + 排除其他原因（酒精中毒 / vitamin B12 缺乏 / 癌症 / multiple myeloma / 化療 / 尿毒症 / HIV / 甲狀腺低下等）
7.5.2 6.5.2 Symptoms 順序與分布
神經受損順序：Small fiber → Large fiber → Motor fiber
分布：對稱性 stocking-glove
從腳趾向上 → 到小腿一半時開始影響手指- 疼痛特性：常變化強度與特性，症狀常在休息時、晚上較嚴重
- 運動神經病變：腳掌小肌肉萎縮 + flexor (緊繃) / extensor (無力) 失衡 → prominent metatarsal heads + clawing of toes / hammer toes
- 如果影響運動 > 感覺、不對稱、快速進展 → 考慮 DSPN 以外的原因
7.5.3 6.5.3 Examinations
| 神經類型 | 檢查 |
|---|---|
| Small fiber | 排汗 (Sudoscan / 看皮膚乾、fissures、callus) |
| 痛 (pinprick — 迴紋針尖端 vs 鈍端 at 腳姆指背面) | |
| 溫度 (QST — 冰音叉放臉頰 vs 腳姆指背面) | |
| Large fiber | 震動 (vibration — 音叉放腳姆指背面) |
| 本體 (proprioception — first MTPJ minor movements) | |
| 觸覺 (棉花輕觸 / 10-g monofilament) | |
| Ankle reflexes | |
| 精密檢測 | 皮膚切片（小神經密度，敏感度高、特異度低） |
| 角膜顯微鏡（小神經，非侵入性）— Williams 15 增列 | |
| 排汗測試 / 定量感覺溫度測試 | |
| NCV（大神經，敏感度低、特異度高） |
7.5.4 6.5.4 DPN Treatment — Disease Modifying
- 血糖控制 — T1DM with DPN 初級/次級預防有效；T2DM 效果有限（僅略微延緩惡化）
- 減重 — 改善症狀但不能改善 neuropathy examination scores（Look AHEAD trial）
- 運動介入 — 改善症狀 / 檢查結果 / 平衡能力，但證據強度偏低
- 血脂異常為 DPN 風險因子；但 statin / fibrate 未顯示治療或預防 DPN
7.5.5 6.5.5 DPN Treatment — Pain Control
⚠️ 降血糖對疼痛控制沒有幫助，反而過度快速降血糖會導致疼痛 (treatment-induced neuropathies) → 建議 HbA1c 一個月不要降超過 1%
7.5.5.1 藥物（FDA approved 標 ★）
| 類別 | 藥物 |
|---|---|
| Gabapentinoids | ★ Pregabalin > Gabapentin（voltage-gated α2δ ligands） |
| SNRI | ★ Duloxetine, Venlafaxine |
| TCA | Amitriptyline, Desipramine |
| Sodium channel blocker | Lamotrigine, Lacosamide, Carbamazepine, Oxcarbazepine, Valproic acid |
| 辣椒素 | ★ Capsaicin 8% patch |
建議使用同一種藥物到最大承受劑量；無效換另一類或加另一藥
7.5.6 6.5.6 Autonomic Neuropathy
| 系統 | 表現 | 治療 |
|---|---|---|
| CV | resting tachycardia, orthostatic hypotension | midodrine, fludrocortisone |
| GI gastroparesis | 餐後飽脹、噁心、嘔吐 | metoclopramide（注意 EPS）/ erythromycin |
| Genitourinary | 神經性膀胱、勃起障礙 | bethanechol / PDE-5i |
| Sudomotor | 異常排汗 / 皮膚乾燥 | symptomatic |
| Hypoglycemic unawareness | （見 Ch 7 HAAF） |
7.6 6.6 📚 Diabetic Foot
7.6.1 6.6.1 Pathophysiology（路徑圖）
Sympathetic neuropathy → 減少流汗 → 皮膚乾裂 / 增加足部血流
↓
Motor neuropathy → 肌肉失衡 → 足變形 (prominent metatarsal heads, clawing)
↓
Sensory neuropathy
Proprioception → 接觸地面角度異常
Peripheral sensation → 沒痛覺，無法避免傷害
↓
形成 callus（高強度風險因子！）
↓
+ Vascular disease (PAD)
↓
minor trauma → 小傷口感染 + 血流需求↑ + 血管阻塞
↓
Ischemic ulcer除去厚繭可降低 ulcer 風險（callus = high-grade risk）
7.6.2 6.6.2 Examinations
- 視診：變形 / callus / fissure / 顏色
- 神經：10g monofilament（4 位置 + ankle reflex + vibration）
- 血管：ABI（< 0.9 = PAD）/ TBI（小血管糖尿病常用）/ TcPO₂
7.6.3 6.6.3 Diabetic Foot Treatment — 5 大原則（口試必答）
- Offloading of plantar ulcerations（total contact cast / removable cast walker）
- Debridement of necrotic, nonviable tissue
- Revascularization of ischemic wounds（angiography / PTA / bypass）
- Management of infection（soft tissue or bone）
- Use of physiologic, topical dressings
7.6.4 6.6.4 ADA 2025 輔助療法（5 大原則執行 4 週後傷口癒合 <50% 才考慮）
| 輔助療法 | ADA 推薦 |
|---|---|
| Negative-pressure wound therapy (NPWT) | 推薦 |
| Placental membranes | 推薦 |
| Bioengineered skin substitutes | 推薦 |
| Several acellular matrices | 推薦 |
| Autologous fibrin and leukocyte platelet patches | 推薦 |
| Topical oxygen therapy | ★ ADA 最推薦（最多高品質 RCT 支持，可在家進行，極少不良反應） |
| Hyperbaric oxygen | 證據不一致，不廣泛推薦 |
7.7 6.7 📘 Williams 15 update 新增點
- Diabetic Neuropathy 增列檢查：角膜顯微鏡 + Sudoscan
- 2025 ADA 不建議所有 Opioids 治 DPN（含 Tapentadol / Tramadol）
- Topical oxygen therapy 為 ADA 最推薦輔助療法
- Normal albuminuric DKD 提到死亡率/CV 風險較低
- Finerenone (non-steroidal MRA) 新適應症
7.8 6.8 🇹🇼 台灣 active 指引臨床建議
7.9 6.9 🔢 必背數字 / 公式 / 切點
| 項目 | 數值 |
|---|---|
| T1DM 5 年內 DR | ~25% |
| T2DM 新診斷 DR | ~20% |
| DR 篩檢：T2 | 一診斷 |
| DR 篩檢：T1 | 5 年內 |
| DR 篩檢：兒童 | >10 歲 |
| DR 在 GDM | 不需篩 |
| 懷孕期 DR follow | 受孕前 1 年 / 第一孕期 / 3 月 follow / 產後 1 年 |
| DKD UACR cutoff | ≥30 |
| DKD eGFR cutoff | <60 |
| DKD 占糖尿病比例 | ~40% |
| Foot ulcer 4 週愈合 cutoff | <50%（→ 輔助療法） |
| ABI 異常 | <0.9 |
| HbA1c 月降幅 | 不超過 1%（避免 treatment-induced neuropathy） |
7.10 6.10 🏥 Cases（口試 5 分鐘模板）
7.10.1 Case 1：65 歲 T2DM 15 年 + UACR 600 + eGFR 35 + LVEF 30%
5 分鐘版：
器官：腎絲球 + 腎小管 + 心臟
病生理：Glomerular hyperfiltration → mesangial expansion → albuminuria；同時 ASCVD/HF
治療優先： 1. SGLT2i（empagliflozin 10 mg）— 同時保腎 + 保心 2. RAS-i (Losartan 50 mg) titrate to max 3. Finerenone 10 mg → 20 mg (titrate by K+) 4. 嚴格控糖（A1c <7） + 控壓 (<130/80) + 控脂 (LDL <55)
預後：A2/A3 albuminuria + SGLT2i + RAS-i + Finerenone 三合一 → 進展至 ESRD 風險 ↓50%
7.11 6.11 ❓ MCQ
Q1. 糖尿病眼睛檢查時機，下列何者錯誤？
- T2DM 一診斷
- T1DM 5 年內
- 兒童 >10 歲
- GDM 初診斷
答案：D — 鄭老師考古題！
解析：GDM DR 發生率極低，不需篩檢。preexisting T1/T2 + 懷孕才需嚴密 follow。
Q2. ciDME (center-involved DME) 一線治療？
- Focal laser
- Anti-VEGF
- Steroid
- Vitrectomy
答案：B
解析：ciDME 一線 anti-VEGF（aflibercept / ranibizumab / bevacizumab）。視野缺損嚴重時 aflibercept 效果最好。Focal laser 為二線。
Q3. SGLT2i 保腎機轉？
- 抑制出球小動脈擴張
- Macula densa 感受 Na+↑ → 入球小動脈收縮 → ↓glomerular pressure
- 直接抑制 mesangial cell
- 抑制 RAS
答案：B
解析：SGLT2i 抑制近端小管 SGLT2 → 增加 macula densa 偵測到的 Na+ → 恢復 tubuloglomerular feedback → 入球收縮 → 降 glomerular hypertension。RAS-i 是出球擴張。
Q4. 2025 ADA 不建議用於 DPN 疼痛的藥物？
- Pregabalin
- Duloxetine
- Capsaicin 8%
- Opioids（含 Tapentadol / Tramadol）
答案：D
解析：2025 ADA 全面不建議 Opioids 於 DPN（成癮 / 車禍 / CV 風險 / 全死因死亡）。2024 已不建議 Tapentadol / Tramadol。
Q5. ADA 2025 糖尿病足輔助療法最推薦？
- Hyperbaric oxygen
- Topical oxygen
- Honey
- Maggot debridement
答案：B
解析：Topical oxygen 有最多高品質 RCT 支持 + 可在家進行 + 極少不良反應 → ADA 2025 最推薦。Hyperbaric 證據不一致 → 不廣泛推薦。
Q6. 急速降血糖會引起什麼神經併發症？
- Mononeuropathy
- Treatment-induced neuropathy
- Charcot foot
- Autonomic neuropathy
答案：B
解析：HbA1c 月降 >1% 可能引起 treatment-induced neuropathies（疼痛性 small fiber neuropathy）。建議月降 ≤1%。
7.12 6.12 💎 Pearls + Cross-ref
7.12.1 Pearls
- DR 篩檢：T2 一診斷 / T1 5 年內 / GDM 不適用（鄭老師考古）
- Macular disease 是 DR 視野缺損最常見原因（不是周邊）
- DR + DME 同時 → 先處理 DME（avoid scatter laser 惡化 DME）
- SGLT2i 入球收縮 / RAS-i 出球擴張 — 兩者互補保腎
- Normal albuminuric DKD 死亡率較低（Williams 15 強調）
- DPN 順序：small → large → motor（疼痛 first, weakness last）
- HbA1c 月降不超過 1%（避免 treatment-induced neuropathy）
- Pregabalin > Gabapentin / Duloxetine / Capsaicin 8% — 3 大 first-line
- 2025 ADA 完全不建議 Opioids 治 DPN
- Foot 5 大原則 + 4 週愈合 <50% → Topical oxygen 最推薦