Chapter 17 Chapter 16 — 內分泌性高血壓 (Endocrine Hypertension)

📅 最後更新：2026-05-01（v0.1 — 葉雲凱 fellow camp Endocrine HTN 整合）

對應 Williams 15e Ch 14 — Endocrine Hypertension

17.1 16.1 🎯 fellow camp 老師強調的考點

葉老師強調點 標籤 為什麼考
Pheo: 10% malignant + 40% familial 筆試 「10% rule」更新
MEN2 epinephrine ↑ / VHL norepinephrine ↑ 筆試
SDHB metastatic risk 高 筆試 SDH 系列
SDHD/SDHAF2 maternal imprinting 筆試 父傳才得病
EPAS1 突變 → cyanotic CHD 筆試 HIF2α
Pheo 術前：α-block → 高 Na 飲食 → β-block 筆試 順序很重要！
Target BP < 120/80 / HR 60-80 筆試
PA FH-1~FH-4：hybrid CYP / CLCN2 / KCNJ5 / CACNA1H 筆試 KCNJ5 在 KCN 台灣 53% adenoma
AME Type 1 (HSD11B2 缺) 筆試 類腎上腺礦物激素過量
PA 術後 PASO score ≥16 預後佳 筆試
Eplerenone 懷孕 B 級 / 男乳少 筆試
MRA 替代藥：non-DHP CCB / α1 blocker / vasodilator 筆試

17.2 16.2 📚 Pheochromocytoma & Paraganglioma (PPGL)

17.2.1 16.2.1 流行病學（葉老師強調）

Pheo: 10% malignant + 40% familial（過去寫 10% rule，新版 ~40% genetic）

17.2.2 16.2.2 基因 + Catecholamine 模式（葉老師標）

基因 / 疾病 Catecholamine pattern 特徵
MEN2 (RET) Epinephrine / Metanephrine 多在 adrenal medulla，雙側可能
VHL Norepinephrine / Normetanephrine 雙側 / extra-adrenal
SDHB NE / Normetanephrine ± dopamine Higher metastatic risk
SDHD / SDHAF2 NE Maternal imprinting（承襲母親不發病，承襲父親會得病）
EPAS1 (HIF2α) - Cyanotic CHD 相關 / polycythemia
NF1 E Cafe-au-lait coast of California
TMEM127, MAX - 較罕見

17.2.3 16.2.3 基因檢測適應症（葉老師強調 — 所有病人都該考慮）

特別高風險：

  • <60 歲
  • Paraganglioma（不在 adrenal）
  • 雙側腎上腺腫瘤
  • 單側腫瘤合併家族史
  • 有家族性症候群特徵

17.2.4 16.2.4 診斷

17.2.4.1 篩檢

  • Plasma free metanephrine + normetanephrine（最敏感）
  • 24 hr urine fractionated metanephrines（次選）

干擾：TCAs / labetalol / acetaminophen / 應停 2 週

17.2.4.2 影像

  • CT / MRI（腹部）→ 抓 95% adrenal pheo
  • MIBG scintigraphy（功能性）
  • DOTATATE PET（SSTR-based，特別好抓 metastatic + extra-adrenal）

17.2.5 16.2.5 治療順序（葉老師強調）

α-blocker (Phenoxybenzamine 10 mg BID titrate)
  ↓ 至少 7-14 天
高 Na 飲食 (≥5000 mg/d) + 高水量 (volume expansion)
  ↓
β-blocker (Propranolol / Atenolol)
  ↓
Surgery（laparoscopic adrenalectomy）

⚠️ β-block 不能單獨先用！

「β-adrenergic blockade alone: severe hypertension or cardiopulmonary decompensation may occur as a result of the unopposed α-adrenergic stimulation」

17.2.5.1 Target

  • BP：low-normal (<120/80 mmHg, sitting)
  • HR：60-80 bpm

17.2.6 16.2.6 術後追蹤

  • 監測 catecholamine 6 週後 normalize
  • Long-term follow-up（復發 / 對側 / metastasis）
  • 家屬基因諮詢

17.3 16.3 📚 Primary Aldosteronism (PA)

17.3.1 16.3.1 流行病學

  • HTN 病人 5-10% 為 PA
  • 通常 underdiagnosed

17.3.2 16.3.2 篩檢適應症（Endocrine Society）

  • HTN + Hypokalemia (spontaneous or diuretic-induced)
  • Resistant HTN (≥3 藥)
  • Adrenal incidentaloma + HTN
  • HTN < 30 歲
  • 家族史 PA / 早發 stroke

17.3.3 16.3.3 篩檢

  • Aldosterone-Renin Ratio (ARR)：通常 cutoff ≥20-30 ng/dL per ng/mL/hr（依 lab）
  • 干擾：MRA / β-block / ACEi / ARB / 利尿劑 → 應停 4-6 週
  • 替代藥（葉老師標）：non-DHP CCB (Verapamil, Diltiazem) / α1-blocker (Doxazosin) / Vasodilator (Hydralazine)

17.3.4 16.3.4 確認測試（4 選 1）

Test 內容
Saline infusion 2L NS 4 hr → aldosterone ↓ <5 ng/dL = 排除
Oral salt loading 高鈉飲食 3 天 → 24 hr 尿 aldosterone ↑ → 確認
Fludrocortisone suppression Fludrocortisone × 4 d → aldosterone 不抑制
Captopril challenge Captopril → aldosterone 不抑制

17.3.5 16.3.5 亞型鑑別 — Adrenal Vein Sampling (AVS)

確認 PA 後，如果考慮手術 + <35 歲 + 影像清楚 → 可不做 AVS；否則 AVS 鑑別 unilateral vs bilateral

  • AVS lateralization index (LI) >4 = unilateral
  • LI <3 = bilateral

17.3.6 16.3.6 Familial Forms (FH-1 ~ FH-4) — 葉老師大表

類型 基因 / 機轉 臨床特徵 治療
FH-1 Hybrid CYP11B1/B2 (chimeric gene) 兒童或年輕人 HTN / 家族史 / 出血性 stroke Dexamethasone, MRA
FH-2 CLCN2 More common than type I FH but <6% all PA MRA
FH-3 KCNJ5 More than type I but less than 6% in all PA MRA
FH-4 CACNA1H MRA

17.3.7 16.3.7 KCNJ5 — 台灣 PA Adenoma 主要基因

葉老師強調：台灣醛固酮分泌腺瘤的盛行率約為 53.0% 是 KCNJ5 突變

17.3.7.1 KCNJ5 (somatic) 在 PA Adenoma 特徵

  • 年紀較輕、BMI 較低、女性較多
  • 血清醛固酮較高、較嚴重的低血鉀
  • 腫瘤較大、脂肪成分較多
  • 術後高血壓預後較佳

17.3.8 16.3.8 PA 治療

病因 治療
Unilateral aldosterone-producing adenoma Adrenalectomy
Bilateral idiopathic hyperaldosteronism (IHA) MRA (Spironolactone / Eplerenone)
FH-1 (GRA / DSH) Dexamethasone (suppress ACTH-driven aldosterone)

17.3.9 16.3.9 MRA 比較（葉老師強調）

特徵 Spironolactone Eplerenone
選擇性 非選擇性（也作 androgen R） 選擇性（mineralocorticoid R）
男性女乳 常見 少見
降壓效果 強 較弱
懷孕分級 C B（較安全）

17.3.10 16.3.10 PASO Score — 術後預後

葉老師標：術前 PASO score ≥ 16 分，預後佳

PASO 評估： - 性別、年齡、BMI、HTN duration、antihypertensive number、aldosterone level

17.3.10.1 術後評估時程

  • Initial assessment：術後 3 個月
  • Final assessment：術後 6-12 個月
  • Assessment interval：每年

17.4 16.4 📚 Apparent Mineralocorticoid Excess (AME)

17.4.1 16.4.1 病因

AME Type 1 缺 11β-HSD2: 無法 inactivate cortisol → cortisone

正常: Cortisol ──HSD11B2(腎)── Cortisone (無 mineralocorticoid 活性)
AME 1: HSD11B2 缺 → cortisol ↑ ↑ in 腎 → 占據 mineralocorticoid receptor
                                 ↓
                         Pseudo-aldosteronism: HTN + Hypokalemia + Low aldosterone + Low renin

17.4.1.1 Acquired AME

  • Licorice (甘草)：抑制 HSD11B2
  • Carbenoxolone

17.4.2 16.4.2 治療

  • Spironolactone / Eplerenone（MRA）
  • 限鈉

17.5 16.5 📚 Cushing’s Syndrome（→ Ch 15）

Cortisol 過量也是 Endocrine HTN 的一種，因 cortisol 高占 mineralocorticoid receptor 詳見 Ch 15

17.6 16.6 📚 其他 Endocrine HTN

17.6.1 16.6.1 Thyroid disorders

  • Hyperthyroidism → systolic HTN（增 CO）
  • Hypothyroidism → diastolic HTN（增 SVR）

17.6.2 16.6.2 Acromegaly → HTN（30%）

17.6.3 16.6.3 PHPT → HTN（→ Ch 17）

17.7 16.7 📘 Williams 15 update 新增點

  1. PPGL 40% familial（過去 10% rule 已過時）
  2. EPAS1 (HIF2α) cyanotic CHD + polycythemia 連結
  3. DOTATATE PET 為 PPGL 影像新標準（特別 metastatic + extra-adrenal）
  4. FH-3 KCNJ5 為台灣 PA 主要 somatic mutation（53%）
  5. PASO score 術前評估
  6. Endocr Pathol 2022 adrenal classification 整合

17.8 16.8 🇹🇼 台灣 active 指引臨床建議

17.8.1 2022 台灣原發性高醛固酮症治療準則

  • 篩檢 + 確認 + AVS + 治療階梯
  • KCNJ5 為台灣腺瘤主要 somatic 突變

17.8.2 2021 CSEM 腎上腺疾病新知（Pheo + PA + AI）

  • 與葉老師講義 align

17.8.3 健保

  • Spironolactone / Eplerenone：健保
  • Dexamethasone：健保（FH-1 / GRA）
  • Phenoxybenzamine：自費 / 院內配製
  • Plasma metanephrine：健保
  • DOTATATE PET：自費

17.9 16.9 🔢 必背數字 / 公式 / 切點

項目 數值
Pheo malignant 比例 ~10%
Pheo familial 比例 40%
Pheo target BP <120/80
Pheo target HR 60-80
Pheo 術前 α-block 期間 7-14 天
Pheo 高 Na 飲食 ≥5000 mg/d
ARR cutoff ≥20-30 ng/dL per ng/mL/hr
AVS lateralization index >4 unilateral / <3 bilateral
台灣 PA adenoma KCNJ5 53%
PASO score 預後佳 ≥16
PA 術後 initial / final / interval 3 月 / 6-12 月 / 每年
HSD11B2 + Eplerenone 懷孕 B

17.10 16.10 🏥 Cases（口試 5 分鐘模板）

17.10.1 Case 1：35 歲男 episodic HTN 220/120 + sweating + tachycardia + 體重 ↓

Pheo 三聯症（headache / sweating / palpitation）

檢查：Plasma free metanephrines + normetanephrines 大幅升高

影像：CT 顯示左 adrenal 4 cm mass

基因：< 60 歲 → 必查 RET / VHL / SDH / NF1 / TMEM127 / MAX

治療順序： 1. Phenoxybenzamine 10 mg BID titrate × 14 d → α-block 2. 高 Na 飲食 + 高水量 3. Propranolol 加入 4. Target BP <120/80 sitting + HR 60-80 5. Laparoscopic adrenalectomy

術後：6 週 follow metanephrines + 長期追蹤 + 家屬基因諮詢

17.10.2 Case 2：42 歲女 HTN 5 年 max 3 藥 + K 3.2 + 自發

PA 篩檢：ARR ≥40 → 進確認

確認：Saline infusion test → aldosterone 仍 12 ng/dL（未抑制）→ 確認 PA

AVS：Right LI 6.5 → unilateral

基因：可考慮 KCNJ5 somatic（影響 73 預後預測）

手術：Right adrenalectomy → 術後 PASO score 18 → 預後佳

追蹤：術後 3 月 / 6-12 月 / 每年

17.10.3 Case 3：年輕女性 HTN + K 2.8 + Aldosterone 低 + Renin 低 + 家族 licorice 史

想到 AME / Licorice abuse

檢查：Cortisol/cortisone ratio 升高 → Licorice / HSD11B2

治療：停 Licorice + Spironolactone / Eplerenone

17.11 16.11 ❓ MCQ

Q1. Pheo 治療順序？

  1. β-block → α-block → 手術
  2. α-block → 高 Na → β-block → 手術
  3. ACEi → β-block → 手術
  4. MRA → 手術

答案：B

解析：必先 α-block 7-14 天 + 高 Na (≥5000mg/d) + 高水量擴容後，才加 β-block。單獨 β-block 會造成 unopposed α 嚴重 HTN。

Q2. SDHD / SDHAF2 突變的特徵？

  1. 雙親遺傳皆得病
  2. Maternal imprinting — 父親傳遞才發病
  3. 自體隱性
  4. X-linked

答案：B

解析：SDHD / SDHAF2 maternal imprinting — 從母親繼承不發病，從父親繼承才發病。SDHB 高 metastatic 風險。

Q3. 台灣 PA adenoma 主要 somatic mutation？

  1. PRKACA
  2. KCNJ5
  3. ARMC5
  4. USP8

答案：B

解析：台灣 PA 腺瘤 KCNJ5 約 53%（葉老師標）。年輕、BMI 低、女性多、血清 aldosterone 高、嚴重低鉀、腫瘤大、預後佳。

Q4. Eplerenone 與 Spironolactone 比較何者錯誤？

  1. Eplerenone 男性女乳少
  2. Eplerenone 懷孕 B 級
  3. Eplerenone 降壓效果更強
  4. Eplerenone 較選擇性

答案：C

解析：Eplerenone 降壓效果較弱（選擇性，不作 androgen R）；好處是男乳少 + 懷孕 B 級。

Q5. AME Type 1 病因？

  1. Aldosterone synthase 過度
  2. HSD11B2 缺乏 → 無法 inactivate cortisol
  3. ACTH 過量
  4. Renin 過量

答案：B

解析：HSD11B2 (in 腎) 將 cortisol → cortisone（無 mineralocorticoid 活性）。突變或被 licorice 抑制 → cortisol 占 MR → 類 mineralocorticoid 過量 → HTN + Hypokalemia + 低 aldosterone + 低 renin。

Q6. Pheo 篩檢應停哪個藥 2 週？

  1. Phenoxybenzamine
  2. TCAs
  3. Aspirin
  4. Statin

答案：B

解析：TCAs / labetalol / acetaminophen 干擾 metanephrine 測試；應停 2 週。

17.12 16.12 💎 Pearls + Cross-ref

17.12.1 Pearls

  1. Pheo 10% malignant + 40% familial（不再是 10% rule）
  2. MEN2 epi / VHL norepi / SDHB metastatic / SDHD-SDHAF2 maternal imprinting / EPAS1 cyanotic CHD
  3. Pheo 術前 α → 高 Na → β → 手術；BP <120/80, HR 60-80
  4. β-block alone → unopposed α 嚴重 HTN
  5. PA adenoma 台灣 KCNJ5 53%（葉老師強調）
  6. FH-1 (hybrid CYP11B1/B2) 用 dex；其他 FH 用 MRA
  7. AVS LI >4 unilateral / <3 bilateral
  8. PASO score ≥16 預後佳
  9. AME = HSD11B2 缺 / Licorice（pseudo-aldosteronism, low aldo + low renin + HTN + 低 K）
  10. Eplerenone 懷孕 B 級 / 男乳少 / 但降壓較弱

17.12.2 Cross-ref

  • Williams Bible 15e：Ch 14 Endocrine Hypertension
  • 台灣指引精華：Ch 24 2021 CSEM 腎上腺新知、2022 台灣 PA 治療準則
  • 本書相關：Ch 15（Cushing’s syndrome → HTN；HSD11B2 in placenta）、Ch 18 MEN2（Pheo 共病）、Ch 11（hyperthyroid HTN）、Ch 17（PHPT HTN）