Chapter 11 Chapter 10 — 甲狀腺生理 + 細胞學
📅 最後更新：2026-05-01（v0.1 — 葉雲凱 fellow camp Thyroid Pathophysiology 整合）
對應 Williams 15e Ch 9 — Thyroid Pathophysiology and Diagnostic Evaluation
11.1 10.1 🎯 fellow camp 老師強調的考點
| 葉老師強調點 | 標籤 | 為什麼考 |
|---|---|---|
| 甲狀腺激素合成 6 步驟 | 筆試 | 圖題 |
| NIS / SLC26A4 / TPO / DUOX / DEHAL1 / ANO1 | 筆試 | 各 step 蛋白 |
| TcO4- + ClO4- 抑制 NIS | 筆試 | 競爭 transporter |
| TPO 抑制劑：Methimazole / PTU | 筆試 | 機轉相同步驟 |
| 國人碘膳食攝取量第 8 版 | 筆試 | 成人 150 / 孕 225 / 哺 250 μg/d |
| Soybean protein 在腸道結合 T4 | 筆試 | 影響 LT4 吸收 |
| Iodide clearance：腎 2.0 L/hr / thyroid 0.4 L/hr → 20% uptake | 筆試 | 數字題 |
| Hypothalamus less ubiquitination | 筆試 | TR 在下視丘的 unique pattern |
| D2 vs D3 deiodinase | 筆試 | 組織特異 |
| TFT 干擾：Phenobarbital, phenytoin, rifampin → ↑UGT | 筆試 | 加速 T4 代謝 |
| Estrogen → ↑TBG | 筆試 | 懷孕 / OCP |
| Cytology / Bethesda（111 年詹一秀 / 109 年施翔蓉） | 筆試 + 口試！ | 葉老師標「去年筆試口試都考！！」 |
11.2 10.2 📚 Williams 15e — 甲狀腺激素合成 6 步驟
1. Iodide Trapping (NIS - sodium-iodide symporter)
─ 透過 NIS 從血液主動運送 iodide 進濾泡細胞
─ ATP 驅動，1 I⁻ 與 2 Na⁺ co-transport
─ 競爭性抑制：TcO4⁻ (technetium pertechnetate) / ClO4⁻ (perchlorate) / SCN⁻
2. Apical export (Pendrin / SLC26A4)
─ I⁻ 從濾泡細胞 → 濾泡腔 (apical surface)
─ Pendred syndrome: SLC26A4 突變 → goiter + 神經性聽力喪失
3. Oxidation (TPO 催化, DUOX 提供 H₂O₂)
─ I⁻ → I⁰ (active iodine)
─ TPO 抑制劑：Methimazole / Propylthiouracil (PTU)
─ DUOX (dual oxidase) 突變 → congenital hypothyroidism
4. Organification / Iodination (TPO)
─ Active iodine + Tg 上 tyrosine 殘基 → MIT / DIT
─ MIT = mono-iodotyrosine, DIT = di-iodotyrosine
5. Coupling reaction (TPO)
─ MIT + DIT → T3 (反應快但較少)
─ DIT + DIT → T4 (反應慢但較多, 約 80%)
6. Endocytosis + Proteolysis + Secretion
─ 濾泡腔 thyroglobulin (Tg) 被吸回濾泡細胞
─ Lysosomal protease 切下 T3 / T4
─ T3 + T4 由 ANO1 (anoctamin 1) 從 basolateral 分泌進血液
─ MIT / DIT 中未被 coupling 的 → DEHAL1 (iodotyrosine dehalogenase) 回收 iodide📌 6 步驟必背口訣：「抓 → 出 → 氧 → 結 → 合 → 釋」
11.3 10.3 📚 國人膳食碘攝取量（國人膳食營養素參考攝取量第 8 版）
| 族群 | μg/day |
|---|---|
| 成人 | 150 |
| 懷孕 | 225 |
| 哺乳 | 250 |
| 青少年（10 歲以上） | 120-150 |
WHO 建議：尿碘濃度 100-200 μg/L = 充足
11.4 10.4 📚 Iodide Kinetics（葉老師強調數字）
正常 thyroid iodide clearance: ~0.4 L/hour
正常 renal iodide clearance: ~2.0 L/hour
↓
甲狀腺攝取 iodide 約占 administered dose 的 20%
（thyroid clearance / total clearance = 0.4 / (0.4 + 2.0) ≈ 17-20%）這就是 RAI uptake test 24 小時看 ~20% 的數字依據（normal range 10-30%）
11.5 10.5 📚 Thyroid Hormone 運送 + 代謝
11.5.1 10.5.1 結合蛋白 (Carrier proteins)
| 蛋白 | 結合 T4 比例 | 結合 T3 比例 | 影響因子 |
|---|---|---|---|
| TBG | 70% | 80% | Estrogen ↑ / Tamoxifen ↑ / liver disease ↓ / steroid ↓ |
| Transthyretin | 10-15% | 5% | |
| Albumin | 15-20% | 15% |
懷孕 / OCP / Tamoxifen → ↑TBG → total T4 ↑（但 free T4 不變）
11.5.2 10.5.2 T4 代謝（脫碘酶 deiodinase）
| 酶 | 部位 | 反應 | 意義 |
|---|---|---|---|
| D1 | 肝、腎、甲狀腺 | T4 → T3 + reverse T3 | 主要血漿 T3 來源 |
| D2 | 下視丘 / 腦垂體 / 棕色脂肪 / 肌肉 | T4 → T3 | 組織內 T3 主要供應；local feedback |
| D3 | 胎盤、CNS | T4 → rT3, T3 → T2 | 失活；保護胎兒 |
Williams 15e 強調 — Hypothalamus less ubiquitination compared with other tissue：
下視丘 D2 較少被 ubiquitination 降解 → 較持續活化 → CNS 反映 T4 而非 T3 → 為什麼下視丘對 T4 較敏感
11.6 10.6 📚 TFT 解讀
11.6.1 10.6.1 TSH-T4 mismatch 鑑別
| 臨床 | TSH | Free T4 | 鑑別 |
|---|---|---|---|
| 1° hypothyroid | ↑ | ↓ | |
| 1° hyperthyroid | ↓ | ↑ | |
| Subclinical hypoT | ↑ | normal | |
| Subclinical hyperT | ↓ | normal | |
| Central hypoT | low/normal | ↓ | TRH stim 不反應 |
| TSH-oma vs RTHβ | ↑ | ↑ | TSH-oma 看 α-subunit ↑、家族史(-)；RTHβ 家族史 + 受體 mutation |
| Sick euthyroid | normal/低 | ↓ | rT3 ↑ |
| Heterophilic Ab | False ↑/↓ | 干擾 immunoassay | |
| Estrogen | normal | normal | total T4 ↑ 但 free T4 normal |
11.7 10.7 📚 Thyroid Cytology（葉老師強調必聽 fellow camp）
葉老師：「去年筆試口試都考！！」
必看：111 年 fellow camp 詹一秀醫師 + 109 年施翔蓉醫師「甲狀腺的細胞學診斷」
11.7.1 10.7.1 Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology
| Bethesda Class | 描述 | 惡性風險 | 處置 |
|---|---|---|---|
| I | Non-diagnostic / unsatisfactory | 5-10% | 重做 FNA（US-guided） |
| II | Benign | 0-3% | Follow-up（依風險） |
| III | AUS / FLUS (atypia of undetermined significance) | 6-18% | Repeat FNA / molecular test / lobectomy |
| IV | FN / SFN (follicular neoplasm) | 10-40% | Lobectomy / molecular |
| V | Suspicious for malignancy | 45-60% | Lobectomy / total thyroidectomy |
| VI | Malignant | 97-99% | Total thyroidectomy |
11.7.2 10.7.2 Cytology 重要 features（fellow camp 投影片）
11.7.2.1 Papillary Thyroid Carcinoma (PTC) — Bethesda VI
- Nuclear features：核增大、橢圓、纖薄染色質、核內假性包涵體 (intranuclear pseudo-inclusion)、核溝 (nuclear groove)
- Psammoma bodies：圓形鈣化（幾乎只在 PTC 看到）
- 乳頭狀結構
11.8 10.8 📚 FNA Indications（搭配 ATA 2015 sonographic pattern + 2018 結節癌手冊）
| Sonographic Pattern | 惡性風險 | FNA cutoff (cm) |
|---|---|---|
| High suspicion | 70-90% | ≥ 1.0 (有時 ≥0.5 if extrathyroidal) |
| Intermediate suspicion | 10-20% | ≥ 1.0 |
| Low suspicion | 5-10% | ≥ 1.5 |
| Very low suspicion (spongiform) | <3% | ≥ 2.0 (or observation) |
| Benign (purely cystic) | <1% | No FNA needed |
葉老師投影片標 0.5 / 1.0 / 1.5 / 2.0 cm 四個 cutoff，務必背熟。
11.9 10.9 📘 Williams 15 update 新增點
- D2 deiodinase ubiquitination 在下視丘較少 → 強調 hypothalamic local T3 control
- Thyroid molecular markers 段落擴充（Afirma, ThyroSeq）
- Bethesda 2017 update 整合
- Bexarotene reduces TSH 機轉
11.10 10.10 🇹🇼 台灣 active 指引臨床建議
11.11 10.11 🔢 必背數字 / 公式 / 切點
| 項目 | 數值 |
|---|---|
| 成人碘攝取 | 150 μg/d |
| 孕婦碘攝取 | 225 μg/d |
| 哺乳期碘攝取 | 250 μg/d |
| Renal iodide clearance | 2.0 L/hr |
| Thyroid iodide clearance | 0.4 L/hr |
| Thyroid uptake (24h) | ~20% |
| Bethesda V 惡性風險 | 45-60% |
| Bethesda VI 惡性風險 | 97-99% |
| FNA cutoff high suspicion | ≥1.0 cm |
| FNA cutoff intermediate | ≥1.0 cm |
| FNA cutoff low | ≥1.5 cm |
| FNA cutoff very low | ≥2.0 cm |
11.12 10.12 🏥 Cases（口試 5 分鐘模板）
11.13 10.13 ❓ MCQ
Q1. 甲狀腺合成 6 步驟，下列何者錯誤？
- NIS 為 sodium-iodide symporter
- Methimazole 抑制 NIS
- DUOX 提供 H₂O₂
- ANO1 負責 T3/T4 分泌
答案：B
解析：Methimazole / PTU 抑制 TPO（不是 NIS）；NIS 抑制劑為 TcO4⁻ / ClO4⁻ / SCN⁻。
Q2. 國人膳食碘參考攝取量，孕婦每日多少 μg？
- 150
- 225
- 250
- 300
答案：B
解析：成人 150 / 孕婦 225 / 哺乳 250 / 青少年 120-150。鄭老師強調過第 8 版數字。
Q3. 下列哪項不會增加 LT4 需求？
- Phenobarbital
- Estrogen
- Stop SSRI
- Soybean protein
答案：C
解析：Phenobarbital / Phenytoin / Rifampin / SSRI（sertraline）誘導 UGT → 加速 T4 代謝；Estrogen → ↑TBG → 增加 LT4 需求；Soybean 阻吸收 → 增加 LT4 需求。
Q4. Bethesda VI 惡性風險？
- 5-10%
- 45-60%
- 97-99%
- 100%
答案：C
解析：Bethesda VI = Malignant；惡性風險 97-99%，幾乎確定要 total thyroidectomy。
Q5. 哪一項是 PTC cytology 的特徵？
- Amyloid in stroma
- 核內假性包涵體 + 核溝
- Hürthle cell
- Microfollicle 排列
答案：B
解析：PTC = nuclear features (核增大/橢圓/染色質淺/核內假包涵體/核溝) + psammoma bodies；Amyloid = MTC；Hürthle = Hashimoto/HCC；Microfollicle = FN。
Q6. 區別 TSH-secreting tumor 與 RTHβ 的特徵？
- TSH-oma 有家族史
- TSH-oma 缺乏家族史 + 家族 TFT 正常 + α-subunit ↑
- RTHβ α-subunit ↑
- TSH-oma TSH 正常
答案：B
解析：兩者皆 TSH ↑ + free T4 ↑；TSH-oma 缺家族史 + 家族 TFT 正常 + α-subunit ↑（glycoprotein hormone α 因 TSH 過量分泌）。
11.14 10.14 💎 Pearls + Cross-ref
11.14.1 Pearls
- 6 步驟合成：NIS → Pendrin → Oxidation (TPO) → Iodination → Coupling → Secretion (ANO1)
- TPO 抑制劑 = Methimazole / PTU（不是 NIS）
- NIS 抑制劑 = TcO4⁻ / ClO4⁻ / SCN⁻
- Soybean 在腸道結合 T4 → 影響 LT4 吸收
- Phenobarbital / Phenytoin / Rifampin / SSRI → 誘導 UGT → ↑LT4 需求
- Estrogen → ↑TBG：total T4 ↑、free T4 不變、LT4 需求 ↑
- D2 在下視丘 less ubiquitination：CNS 反映 T4
- 腎 iodide clearance 2.0 L/hr / 甲狀腺 0.4 L/hr → uptake ~20%
- Bethesda VI 惡性 97-99%；V 45-60%
- FNA cutoff 0.5/1.0/1.5/2.0 依 sonographic pattern
- PTC = pseudo-inclusion + groove + psammoma
- TSH-oma 三特徵：無家族史 + 家族 TFT 正常 + α-subunit ↑